Приложение 5 (обязательное). Форма N 058/y "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку и остром заболевании водолаза"

Приложение 5
(обязательное)

                                       Код формы по ОКУД________________

                                       Код учреждения по ОКПО___________

 Министерство здравоохранения РФ       Медицинская документация

 Наименование учреждения               Форма N 058/y

                                       Утв. Минздравом СССР

                                       04.10.80

                                       N 1030

                          ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

      об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном

 отравлении, необычной реакции на прививку и остром заболевании водолаза

 1. Диагноз ____________________________________________________________

                  (подтвержден лабораторно: да нет - подчеркнуть)

 2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

 3. Пол ________________________ 4. Возраст ________

 5. Адрес, населенный пункт ____________________ район _________________

 _______________ улица _______________ дом N______ кв. N______

 _______________________________________________________________________

           (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

 6. Наименование и адрес места работы (учебы) __________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 7. Даты:

 заболевания ___________________________________________________________

 первичного обращения (выявления) ______________________________________

 установления диагноза _________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 госпитализации ________________________________________________________

 8. Место госпитализации _______________________________________________

 9.  Если  отравление  -  указать,  где  оно  произошло,  чем   отравлен

 пострадавший __________________________________________________________

 10.  Проведенные  первичные   противоэпидемические,   профилактические,

 лечебные мероприятия и дополнительные сведения ________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС _______

 _______________________________________________________________________

 Фамилия сообщившего ___________________________________________________

 Кто принял сообщение __________________________________________________

 12. Дата и час отсылки извещения ______________________________________

 Подпись пославшего извещение __________________________________________

 Регистрационный N___________ в журнале ф. N____________ санэпидстанции.

 Подпись получившего извещение _________________________________________

 _______________________________________________________________________

     Составляется медработником,  выявившим  при  любых  обстоятельствах

 инфекционное  заболевание,   острое   заболевание   водолаза,   пищевое

 отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их,  а

 также при изменении диагноза.

     Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного  не позднее

 12 ч с момента  обнаружения больного  и оказания ему первой медицинской

 помощи.

     В  случае   сообщения  об  изменении  диагноза   в  п. 1  извещения

 указывается измененный диагноз,  дата его установления и первоначальный

 диагноз.

     Извещение   составляется   также  на  случаи   укусов,  оцарапанья,

 ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать

 как подозрение на заболевание бешенством.