Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правления ПФР
от 28 марта 2012 г. N 66п

Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 31.07.2006 N 192п

                                /--------\                     /--------\

Форма СЗВ-2а        Код по ОКУД \--------/         Код по ОКПО \--------/

Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение: Регистрационный номер ПФР . . . .-. . . .-. . . . . . . ------------------------------ ИНН . . . . . . . . . . . . . КПП . . . . . . . . . . ------------------------- ------------------- Наименование (краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --------------------------------------------- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ---------------------------------------------

     Примечания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Просим представить выписки из индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц:

1. Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер	Фамилия, Имя, Отчество	Тип запроса	Дата запроса	N заявления по журналу	РПК на 01.01.2002 г.
___ ___ ___ __	_____________________ _____________________ _____________________

Сведения о пенсионных действиях

N  п/п	Дата пенсионного действия	Вид пенсионного действия	Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)	Дата обращения за выплатой за счет средств пенсионных накоплений	Форма пенсионного действия	Отказ от страховой части пенсии
						Тип отказа	Размер отказа	Сумма (нарастающим итогом)

_

N. Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер	Фамилия, Имя, Отчество	Тип запроса	Дата запроса	N заявления по журналу	РПК на 01.01.2002 г.
___ ___ ___ __	_____________________ _____________________ _____________________

Сведения о пенсионных действиях

N п/п	Дата пенсионного действия	Вид пенсионного действия	Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)	Дата обращения за выплатой за счет средств пенсионных накоплений	Форма пенсионного действия	Отказ от страховой части пенсии
						Тип отказа	Размер отказа	Сумма (нарастающим итогом)

Общее число застрахованных лиц в запросе:    . . . . .

                                             ---------

Количество листов в запросе:     . . . . .

                                 ---------

Исполнитель                              Подпись      Расшифровка подписи

Наименование должности руководителя      Подпись      Расшифровка подписи

Дата                                     М.П.