Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правления ПФР
от 28 марта 2012 г. N 66п

Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 31.07.2006 N 192п

                                /--------\                     /--------\

Форма СЗИ-5         Код по ОКУД \--------/         Код по ОКПО \--------/

Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: Системный номер __________________________ Дата приема "___" __________ ______ года Исходящий номер СПУ __________________________

Сведения о застрахованном лице: Фамилия _______________________ Имя ___________________________ Отчество _______________________ Пол ___ Дата рождения "____"_____________ _____ года

Место рождения: город (село, дер.,...) __________________ район ______________________________ область (край, респ.,...) ________________ страна _____________________________

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _______________________________

Дата регистрации в качестве застрахованного лица " "_____ ____ ____ года

Раздел 1

1.1. Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года

1.1.1. Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной деятельности и заработке за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

1. Наименование организации

_________________________________________________________________________

Вид деятельности (код) _______________________

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
				основание (код)	Дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
(профессия или должность)
(профессия или должность)

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Системный номер документа __________________

Справка о заработке N _________ Дата __________________

Заработок за период с __________________ по__________________

Год _________	Год _________	Год _________
Сумма (руб.)	Сумма (руб.)	Сумма (руб.)
Январь	Январь	Январь
Февраль	Февраль	Февраль
Март	Март	Март
Апрель	Апрель	Апрель
Май	Май	Май
Июнь	Июнь	Июнь
Июль	Июль	Июль
Август	Август	Август
Сентябрь	Сентябрь	Сентябрь
Октябрь	Октябрь	Октябрь
Ноябрь	Ноябрь	Ноябрь
Декабрь	Декабрь	Декабрь
Итого	Итого	Итого

1.1.2. Сведения о трудовом стаже и заработке за период после регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):

Наименование _________________________________________________________

Регистрационный номер ПФР _______________________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории за- страхованного лица _________	Код категории за- страхованного лица _________	Код категории за- страхованного лица _________
Системный номер документа _________	Системный номер документа _________	Системный номер документа _________
Отчетный период _________	Отчетный период _________	Отчетный период _________
Сумма (руб.)	Сумма (руб.)	Сумма (руб.)
Январь	Январь	Январь
Февраль	Февраль	Февраль
Март	Март	Март
Апрель	Апрель	Апрель
Май	Май	Май
Июнь	Июнь	Июнь
Июль	Июль	Июль
Август	Август	Август
Сентябрь	Сентябрь	Сентябрь
Октябрь	Октябрь	Октябрь
Ноябрь	Ноябрь	Ноябрь
Декабрь	Декабрь	Декабрь
Итого	Итого	Итого

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
				основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

1.1.3. Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1 января 2002 года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:

 Общий трудовой стаж, отраженный в индивидуальном лицевом счете ____ лет

 ____ месяцев ____ дней

 Стаж  на  соответствующих  видах  работ,  отраженный  в  индивидуальном

 лицевом счете____ лет ____ месяцев ____ дней

 Территориальные условия проживания на 31.12.2001            ______

 Условия повышения пенсий, установленные законодательством

 Российской Федерации для отдельных категорий граждан

 по состоянию на 31.12.2001                                  ______

1.2. Сведения о страховых взносах с 1 января 2002 года

Страхователь:

Наименование ____________________________________________________________

Регистрационный номер ПФР ______________ ИНН ______________ КПП _________

Расчетный период _____ год

Системный номер документа _____________________

Сумма начисленных страховых взносов (руб.):

     на страховую часть трудовой пенсии                       ___________

     на накопительную часть трудовой пенсии                   ___________

     по дополнительному тарифу                                ___________

Продолжительность периодов:

     По временной нетрудоспособности:         ____ месяцев ____ дней

     Отпуска без сохранения заработной платы: ____ месяцев ____ дней

Стаж работы за расчетный период

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Включено на конец года (руб):
	на страховую часть (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)

1.3. Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала

N	Начало пери-ода	РПК на начало пери-ода	Прирост РПК			Дата установления пенсии	Конец периода	Часть РПК, учтенная при установлении пенсии		РПК на конец периода	Вид пенсионного действия
			За счет начисленных (уплаченных) страховых взносов	За счет отказа от страховой части пенсии	За счет индексации
								Сумма РПК	Дата, на которую фактически учтено РПК

1.4. Сведения об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж:

Реквизиты территориального органа, принявшего решение о включении сведений в индивидуальный лицевой счет:

Краткое наименование:____________________________

Регистрационный номер: __________________________

N п/п	Вид деятельности (код)	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Примечание

Раздел 2. Сведения о средствах пенсионных накоплений
(специальная часть лицевого счета)

2.1. Информация о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет средств страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, поступивших в ПФР:

Информация о суммах страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, поступивших на накопительную часть трудовой пенсии:

Период поступления страховых взносов в ПФР		Сумма (руб. коп.)
с	по
Итого:

Информация о результатах временного размещения сумм страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (ЧФР) в период до отражения их в специальной части индивидуального лицевого счета:

Период поступления страховых взносов в ПФР		Дата отражения результата от временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета	Доход от временного размещения средств, (руб. коп.)
с	по
Итого:

Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем 3 п. 1 ст. 34 Федерального закона от 24.07.2002 N  111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации" в доверительное управление

____________________________________________________________________ __

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информация о результатах дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) от _____________ N  ____________________ в доверительное управление

_________________________________________________________________

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от _______ N  ________ и договором об обязательном пенсионном страховании от ____ N  ______в_______________________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда) Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп)
ИТОГО:

Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _______________ N  __________ и договором об обязательном пенсионном страховании от ___________ N  _____________* в _________________________________________________________________________ _

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в ПФР от _____________ N  ____________________ в доверительное управление

______________________________________________________________

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)

_____________________________

* В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных лиц из негосударственного пенсионного фонда _____________________________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

средства пенсионных накоплений с учетом инвестиционного дохода подлежат передаче в

_________________________________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Раздел 2.2. Сведения о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений на накопительную часть трудовой пенсии

Информация о суммах дополнительных страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии, поступивших в ПФР (уплачено застрахованным лицом через работодателя):

Наименование работодателя	Регистрационный номер в ПФР	Сумма дополнительных страховых взносов застрахованного лица, руб.	Дата включения документа в лицевой счет	Дата снятия с р/сч. работодателя	Дата поступления на счет ПФР	Календарный год уплаты страховых взносов
Итого:

Самостоятельная уплата застрахованным лицом дополнительных страховых взносов

Сумма дополнительных страховых взносов	Дата включения документа в лицевой счет	Дата платежного поручения (дата уплаты)	Дата поступления на счет ПФР	Календарный год уплаты страховых взносов

Информация о результатах временного размещения средств дополнительных страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии, поступивших в ПФР (ЧФР):

Период поступления дополнительных страховых взносов на расчетный счет ПФР (квартал, года)		Дата отражения результата временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета	Доход от временного размещения средств, (руб. коп.)
с	по
Итого:

Информация о суммах взносов работодателя, поступивших в ПФР:

Наименование работодателя	Регистрационный номер в ПФР	Сумма взносов работодателя, руб.	Дата включения документа в лицевой счет	Дата снятия с р/сч. работодателя	Дата поступления на счет ПФР	Календарный год уплаты страховых взносов
Итого:

Информация о результатах временного размещения средств взносов работодателя, поступивших в ПФР (ЧФР):

Период поступления взносов работодателя на расчетный счет ПФР (квартал, года)		Дата отражения результата временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета	Доход от временного размещения средств, (руб. коп.)
с	по
Итого:

Сведения о государственной поддержке формирования пенсионных накоплений:

Календарный год уплаты дополнительных страховых взносов	Сумма дополнительных страховых взносов, уплаченных застрахованным лицом за календарный год, руб.	Размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений застрахованных лиц за календарный год	Год, в котором получены средства государственной поддержки формирования пенсионных накоплений
Итого:

Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем 3 п. 1 ст. 34 Федерального закона от 24.07.2002 N 111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации" в доверительное управление__________________________________________________

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)
Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) от _______ N _______________ в доверительное управление _________________________

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп)
ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)
Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от ______________ N _____________________ и договором об обязательном пенсионном страховании от ____________ N  __________ в _____________________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.

Средства пенсионных накоплений должны быть переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _____ N  ______ и договором об обязательном пенсионном страховании от _____ N  ______* в ____________________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в ПФР от ______ N  _______ в доверительное управление _____________________________________________________________

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)
Итого:

_____________________________

* В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных лиц из негосударственного пенсионного фонда _________________________________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

средства пенсионных накоплений с учетом инвестиционного дохода подлежат передаче в _________________________________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Раздел 2.3. Сведения о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет средств материнского (семейного) капитала

Сведения о сертификате на материнский (семейный) капитал

Серия сертификата	Номер сертификата	Дата выдачи сертификата	Размер материнского капитала	Наименование территориального органа

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Номер	Дата	Наименование территориального органа	Сумма средств МСК (руб. коп.), направленная на накопительную часть трудовой пенсии

Сведения на дату _______________________

Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем 3 п. 1 ст. 34 Федерального закона от 24.07.2002 N 111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации" в доверительное управление

_________________________________________________________________________

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)
Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) от _______ N  _________________ в доверительное управление _________________________________________________________________________

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от ______________ N  _____________________ и договором об обязательном пенсионном страховании от ____________ N  __________ в ____________________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.

Средства пенсионных накоплений должны быть переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _______________ N  _____________________ и договором об обязательном пенсионном страховании от ___________ N  ________* в __________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в ПФР от _____________ N  ____________________ в доверительное управление ______________________________________________________________________

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)
Итого:

_____________________________

* В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных лиц из негосударственного пенсионного фонда _____________________________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

средства пенсионных накоплений с учетом инвестиционного дохода подлежат передаче в

_________________________________________________________________________

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Раздел 2.4. Сведения о сумме средств пенсионных накоплений

Страховщик, у которого застрахованное лицо на день обращения за назначением выплаты за счет средств пенсионных накоплений формирует пенсионные накопления__________________________________________

Вид пенсионного действия или действия со средствами пенсионных накоплений	Дата установления выплаты / дата действия со средствами пенсион-ных накоплений	Суммы средств пенсионных накоплений						Средства пенсион-ных накоплений на дату установления выплаты / действия	Средства пенсионных накоплений, учтенные при установлении выплаты		Сумма средств пенсионных накоплений на конец периода
		Страховые взносы на накопи-тель-ную часть пенсии	Доход от инвестирования	Дополни-тельные страховые взносы, взносы работодателя, взносы на софинансирование пенсион-ных накоплений	До-ход от инвестирования	Средства (часть средств) материнского (семейно-го) капитала	До-ход от инвестирования
									Сумма пенсионных накоплений	Дата, на которую фактически учтены средства пенсион-ных накоплений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Раздел 2.5.
Сведения о передаче средств пенсионных накоплений в состав средств выплатного резерва Пенсионного фонда Российской Федерации

Дата передачи средств	Сумма переданных средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Раздел 2.6.
Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого счета) подлежащие выплате правопреемникам

Сведения о смерти застрахованного лица:

Наименование органа записи актов гражданского состояния
Дата смерти
Запись акта о смерти
Системный номер документа АДВ-8
Дата включения в лицевой счет документа АДВ-8

Способ формирования застрахованным лицом накопительной части трудовой пенсии на дату смерти застрахованного лица:

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенная в специальной части индивидуального лицевого счета на дату формирования выписки
в том числе учтено в резерве ПФР по обязательному пенсионному страхованию
в том числе поступило от НПФ
Сумма средств пенсионных накоплений, выплаченная из резерва ПФР по обязательному пенсионному страхованию и подлежащая восстановлению в порядке регресса

Раздел 3.
Сведения о назначении пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)

3.1. Сведения о назначении пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений) застрахованному лицу:

Реквизиты территориального органа ПФР, установившего пенсию (выплату за счет средств пенсионных накоплений):

Регистрационный номер: _______________________________

Наименование (краткое): _______________________________

____________________________________________________

Вид пенсии (выплаты)	Срок назначения пенсии (выплаты)		Категория пенсионера (для пенсии по случаю потери кормильца)	Размер выплаты за счет средств пенсионных накоплений	Дата отказа в назначении пенсии (выплаты)	Системный номер документа
	с	по

Сведения о нетрудоспособных членах семьи, с учетом которых определен размер пенсии:

N п/п	ФИО	СНИЛС	Категория	Системный номер документа

Сведения о кормильце, за которого назначена пенсия по случаю потери кормильца:

ФИО	СНИЛС	Системный номер документа

3.2. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, которым назначена пенсия по случаю потери кормильца за данное застрахованное лицо

Реквизиты территориального органа ПФР, установившего пенсию по случаю потери кормильца:

Регистрационный номер: ____________________

Наименование (краткое): ____________________

N п/п	ФИО нетрудоспособного члена семьи	СНИЛС	Срок назначения пенсии			Категория	Системный номер документа
			с		по

Количество страниц выписки: _____

Наименование должности руководителя

территориального органа ПФР               Подпись     Расшифровка подписи

Дата                                                  М.П.