Приложение. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение

"___" __________ 20__ г.

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о переоформлении лицензии

                    /---------------------------------------------------\

Соискатель лицензии |                                                   |

(лицензиат)         \---------------------------------------------------/

                      (полное и сокращенное наименование организации,

                            в том числе фирменное наименование;

    фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные

               документа, удостоверяющего его личность)

       /----------------------------------------------------------------\

в лице |                                                                |

       \----------------------------------------------------------------/

     (юридическое лицо - должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

                                          /-----------------------------\

Адрес места нахождения юридического лица, |                             |

место жительства индивидуального          |                             |

предпринимателя                           |                             |

                                          \-----------------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Почтовый адрес  |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

               (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

               /---------------------\              /-------------------\

Номер телефона |                     | номер факса  |                   |

               \---------------------/              \-------------------/

                         /----------------------------------------------\

Адрес электронной почты  |                                              |

(в случае  если имеется) \----------------------------------------------/

                          /---------------------------------------------\

Адреса мест осуществления |                                             |

лицензируемого вида       |                                             |

деятельности              \---------------------------------------------/

                              /-----------------------------------------\

организационно-правовая форма |                                         |

юридического лица             \-----------------------------------------/

       /--------------------------------------\

ОГРН   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       \--------------------------------------/

   (данные документа, подтверждающие факт внесения сведений (изменений)

     в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа,

               осуществившего государственную регистрацию)

    /-----------------------------\

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------/

серия свидетельства _______, N _____, дата выдачи "____" ________ 20__ г.

просит  переоформить  лицензию  на  вид  деятельности по  тушению пожаров

в населенных    пунктах,   на   производственных   объектах   и  объектах

инфраструктуры,  по   тушению   лесных   пожаров  (в части тушения лесных

пожаров) по причине

(указать  причину  с   указанием   сведений,   предусмотренных  статьей 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных

видов деятельности")

Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на _____ л.

------------------------------------- ------------------ ----------------

   (юридическое лицо - наименование   (подпись, печать)   (юридическое

        должности руководителя;                           лицо - фамилия,

   индивидуальный предприниматель -                       имя, отчество

       фамилия, имя, отчество)                            руководителя)