Приложение. Форма выписки из реестра лицензий

Приложение

ВЫПИСКА N _____
из реестра лицензий

"__" ________________ 20__ г.

Согласно реестру лицензий на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров)

(наименование организации, в том числе фирменное наименование;

наименование индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

                 (ИНН, адрес места нахождения)

представлена(ы) лицензия(и)    N ____ от "___"________20__ г.,

                               N ____ от "___"________20__ г.

в соответствии с приказом(ами)		от "__" ____ 20__ г. N ___
	(наименование лицензирующего органа)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

В соответствии с		действие лицензии приостановлено на
	(основание)

срок с "__"_______20__г. по "__"_______20___г.

В соответствии с		действие лицензии возобновлено на срок _____
	(основание)

В соответствии с		лицензия аннулирована (действие лицензии
	(основание)

прекращено) с "___"_________20___г.

(наименование должности руководителя или иного должностного лица лицензирующего органа)		(подпись, печать)	(фамилия, имя, отчество руководителя или иного должностного лица лицензирующего органа)