Приложение. Форма заявления о предоставлении лицензии

Приложение

"___" ____________20__ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии

             /----------------------------------------------------------\

Соискатель   |                                                          |

лицензии     \----------------------------------------------------------/

                   (полное и сокращенное наименование организации,

                         в том числе фирменное наименование;

     фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные

                документа, удостоверяющего его личность)

       /----------------------------------------------------------------\

в лице |                                                                |

       \----------------------------------------------------------------/

      (юридическое лицо - должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

                                           /----------------------------\

Адрес места нахождения юридического лица,  |                            |

место жительства индивидуального           |                            |

предпринимателя                            \----------------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Почтовый адрес  |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

                (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

                /--------------------\               /------------------\

Номер телефона  |                    |   номер факса |                  |

                \--------------------/               \------------------/

                          /---------------------------------------------\

Адрес электронной почты   |                                             |

(в случае  если имеется)  \---------------------------------------------/

                                  /-------------------------------------\

Адреса мест осуществления         |                                     |

лицензируемого вида деятельности  \-------------------------------------/

                              /-----------------------------------------\

организационно-правовая форма |                                         |

юридического лица             \-----------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------\

ОГРН  |   |   |   |     |    |      |    |    |    |     |     |    |   |

      \-----------------------------------------------------------------/

   (данные документа, подтверждающие факт внесения сведений изменений

                   в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, с указанием адреса места

    нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

          /-------------------------------------------------------------\

ИНН       |       |      |     |     |    |    |    |      |      |     |

          \-------------------------------------------------------------/

серия свидетельства ______, N______, дата выдачи "___"_______20__г.

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по тушению

пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах

инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных

пожаров).

Приложение: Документы для получения лицензии согласно описи на_____л.

_________________________  _____________________  ________________________

    (юридическое лицо -      (подпись, печать)      (юридическое лицо -

  наименование должности                           фамилия, имя, отчество

       руководителя;                                   руководителя)

      индивидуальный

     предприниматель -

  фамилия, имя, отчество)