Приложение 8. Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности

Приложение 8

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, предприятия)

                                       Утверждено:

                                       Главный инженер __________________

                                       "_____" _________________ 19___ г.

НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ
ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

                                       от "_____" ______________ 19___ г.

I. Наряд

1. Ответственному исполнителю работ _____________________________________

                                                  (ф.и.о.)

с бригадой в составе _______________________ человек произвести следующие

работы: _________________________________________________________________

                    (наименование работ, место проведения)

2. Необходимые для производства работ:

материалы _______________________________________________________________

инструмент ______________________________________________________________

средства защиты _________________________________________________________

3. При  подготовке  и  выполнении   работ   обеспечить   следующие   меры

безопасности: ___________________________________________________________

                        (перечисляются основные мероприятия и

_________________________________________________________________________

              средства, обеспечивающие безопасность труда)

4. Особые условия _______________________________________________________

5. Начало работы в ________ ч ________ мин "____" _____________  19___ г.

Окончание работы в ________ ч ________ мин "____" _____________  19___ г.

Режим работы ____________________________________________________________

                           (одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается ________________________

                                                   (должность, ф.и.о.)

7. Наряд-допуск выдал ___________________________________________________

                                (должность, ф.и.о., подпись)

8. Наряд-допуск принял ответственный руководитель работ _________________

_________________________________________________________________________

                         (должность, ф.и.о., подпись)

9. Мероприятия по обеспечению  безопасности  труда и порядок производства

работ   согласованы   ответственным    лицом   действующего   предприятия

(цеха, участка)*

_________________________________________________________________________

                        (должность, ф.и.о., подпись)

II. Допуск

10. Инструктаж о  мерах  безопасности  на  рабочем  месте  в соответствии

с  инструкциями _________________________________________________________

                      (наименование инструкции или краткое содержание

_________________________________________________________________________

                               инструктажа)

_________________________________________________________________________

провели:

ответственный руководитель работ ________________________________________

                                             (дата, подпись)

ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)*

_________________________________________________________________________

                              (дата, подпись)

11. Инструктаж прошли члены бригады:

Фамилия, имя, отчество	Профессия, разряд	Дата	Подпись прошедшего инструктаж

12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные

в  наряде-допуске,    обеспечены.    Разрешаю   приступить   к   работам*

_________________________________________________________________________

  (должность, ф.и.о. допускающего к работе представителя действующего

_________________________________________________________________________

                      предприятия, дата и подпись)

Ответственный руководитель работ ________________________________________

                                             (дата, подпись)

Ответственный исполнитель работ _________________________________________

                                             (дата, подпись)

13. Работы начаты в _______ ч ________ мин "_____" _____________ 19___ г.

Ответственный руководитель работ ________________________________________

                                             (дата, подпись)

14. Работы окончены,  рабочие  места  проверены  (материалы,  инструмент,

приспособления  и  т.п.  убраны),  люди  выведены.

Наряд закрыт в _________ ч _________ мин "_____" ______________ 19____ г.

Ответственный исполнитель работ _________________________________________

Ответственное лицо действующего предприятия* ____________________________

                                                     (дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у лица, выдающего наряд, второй - у ответственного руководителя работ); при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (третий экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).

______________________________

* Пункт следует заполнять только при выполнении электромонтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.