Приложение 2 (рекомендуемое). Направление на медицинский осмотр

Приложение 2
(рекомендуемое)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР

Лицевая сторона

Подразделение ___________________________________________________________

"____" ________________ 19___ г.

Направление

Направляется в поликлинику на медицинский осмотр

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

Вид производства ________________________________________________________

Первичный или периодический осмотр ______________________________________

Стаж работы по данной специальности _____________________________________

Характер работы _________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

                                          Инспектор по кадрам ___________

                                                               (подпись)

Оборотная сторона

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ИТОГАМ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

N п/п	Работа	Результат медосмотра: годен, не годен	Подпись врача
1	На высоте (верхолазная)
2	Электроинструментом
3	Электросварочными аппаратами
4	Пороховым инструментом
5	Такелажная и стропальная
6	В действующих электроустановках:
	а) до 1000 В
	б) выше 1000 В
7	В установках для испытания повышенным напряжением

"____" ________________ 19___ г.

М.П. Подпись главврача __________________________________________________