Приложение N 2. Форма N 11НП-Учет "Заявление иностранной организации о постановке на учет в налоговом органе в связи с открытием обособленного подразделения"

Приложение N 2
к приказу Федеральной налоговой службы
от 13 февраля 2012 г. N ММВ-7-6/80@

 

+-+            +-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+  штрих-код +-+    ИНН  | | | | | | | | | | |

     5230 1018             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+

                                              Стр. |0|0|1|

                                                   +-+-+-+

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                                             Форма N 11НП-Учет

                 ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ                          Код по КНД 1113023

     В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ В СВЯЗИ С ОТКРЫТИЕМ ОБОСОБЛЕННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

                                                                                                +-+-+-+-+

                                                                                код налогового  | | | | |

                                                                                        органа  +-+-+-+-+

 

 Прошу поставить на учет в связи с открытием обособленного подразделения в Российской Федерации

 

                    +-+ 1 - иностранная организация

                    | | 2 - филиал иностранной организации, место нахождения которого

                    +-+     за пределами Российской Федерации

 Полное наименование

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                               +-+-+-+                                             +-+-+-+

Данное заявление составлено на | | | | страницах с приложением копии документа* на | | | | листах

                               +-+-+-+                                             +-+-+-+

-----------------------------------------------+---------------------------------------------------------

 Достоверность и полноту сведений, указанных   |   Заполняется работником налогового органа

     в настоящем заявлении, подтверждаю:       |      Сведения о представлении заявления

  +-+                                          |

  | | 3 - руководитель организации             |                                      +-+-+

  +-+ 4 - представитель организации*           | Данное заявление представлено (код)  | | |

                                               |                                      +-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |    +-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     | на | | | | страницах

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |    +-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |                                  +-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     | с приложением копии документа на | | | | листах

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                                  +-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

   (фамилия, имя, отчество** полностью)        | Дата представления     | | |.| | |.| | | | |

                                               | заявления              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             |

 ИНН***  | | | | | | | | | | | | |             |

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             |                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Номер контактного телефона                    | Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |       за N       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+     |

                     | | |.| | |.| | | | |     |

 ___________________ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+     |

    (подпись)              (дата)              |

          Наименование документа,              |

 подтверждающего полномочия представителя      |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     | ______________________    ___________________

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |    Фамилия, И.О.**              Подпись

-------------------------------------------------------------------------------------------------

                         Сведения о постановке на учет в налоговом органе

 Постановку на учет осуществил

 

 ____________________________________   ______________________________   ________________________

               Должность                       Фамилия, И.О.**                    Подпись

 

                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Присвоен код причины постановки на учет (КПП) | | | | | | | | | |

                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 Дата постановки на учет  | | |.| | |.| | | | |

                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 Выдано свидетельство о постановке на учет

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Серия  | | | | | | | | | | |            Номер | | | | | | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 Дата выдачи  | | |.| | |.| | | | |

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

______________________________

* К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

** Отчество указывается при наличии.

*** Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство

    о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

 

+-+                                                                                                      +-+

+-+                                                                                                      +-+

 

+-+            +-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+  штрих-код +-+    ИНН  | | | | | | | | | | |

     5230 1025             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+

                                              Стр. |0|0|2|

                                                   +-+-+-+

 

                             Сведения об иностранной организации,

        состоящей на учете в налоговом органе по месту нахождения обособленного подразделения

 

 Сокращенное наименование (если имеется)

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                +-+-+-+

Страна регистрации (инкорпорации) (код страны)* | | | |

                                                +-+-+-+

 

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                                                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации)| | | | | | | | | | | | |

 или аналог (если имеется)                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                          Сведения о видах экономической деятельности**

 

                                                                      +-+-+ +-+-+ +-+-+

Код основного вида экономической деятельности в Российской Федерации  | | |.| | |.| | |***

                                                                      +-+-+ +-+-+ +-+-+

 

 Коды иных видов экономической деятельности в Российской Федерации***

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

  | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |      | | |.| | |.| | |

  +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+

 

______________________________

* Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира.

** Указываются коды видов экономической деятельности в соответствии с классификатором ОКВЭД.

**** Указывается не менее 3-х цифровых знаков.

 

+-+                                                                                                      +-+

+-+                                                                                                      +-+

 

+-+            +-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+  штрих-код +-+    ИНН  | | | | | | | | | | |

     5230 1032             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+

                                              Стр. |0|0|3|

                                                   +-+-+-+

 

                  Сведения об открытии обособленного подразделения иностранной организации

 

  Полное наименование

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

  Сокращенное наименование (если имеется)

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

  Адрес места нахождения обособленного подразделения в Российской Федерации

                 +-+-+-+-+-+-+                    +-+-+

 Почтовый индекс | | | | | | |        Код региона | | |

                 +-+-+-+-+-+-+                    +-+-+

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Район            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Город            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Населенный       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 пункт            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Улица (проспект, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 переулок и т.д.) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+-+-+-+-+-+-+

 Номер дома       | | | | | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | | Номер офиса | | | | | | | | |

 (владения)       +-+-+-+-+-+-+-+-+ (строения)    +-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Контактные данные         Телефон (код города и номер) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 E-mail   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 Дата создания обособленного подразделения в Российской Федерации  | | |.| | |.| | | | |

                                                                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

 Сведения о руководителе обособленного подразделения

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Фамилия      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Имя          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Отчество*    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 ИНН (при наличии)    | | | | | | | | | | | | |

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

       +-+                                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 Пол   | |  1 - мужской          Дата рождения   | | |.| | |.| | | | |

       +-+  2 - женский                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

 Место рождения (при наличии)

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

             +-+                                                                                +-+-+-+

 Гражданство | | 1 - гражданин Российской Федерации  Для иностранного гражданина (код страны)** | | | |

             +-+ 2 - иностранный гражданин                                                      +-+-+-+

                 3 - лицо без гражданства

 

______________________________

 * Отчество указывается при наличии.

 ** Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира.

 

+-+                                                                                                      +-+

+-+                                                                                                      +-+

 

+-+            +-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+  штрих-код +-+    ИНН  | | | | | | | | | | |

     5230 1049             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+

                                              Стр. |0|0|4|

                                                   +-+-+-+

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность

 

                    +-+-+

Вид документа (код) | | |

                    +-+-+

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Серия и номер документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                                                 +-+-+-+ +-+-+-+

Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |          Код подразделения, выдавшего документ* | | | |-| | | |

            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                                                 +-+-+-+ +-+-+-+

 

Кем выдан

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (месту пребывания)

(заполняется в случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта)

 

                       +-+-+

Вид документа (код)    | | |

                       +-+-+

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата выдачи   | | |.| | |.| | | | |

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Кем выдан

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                                  +-+

 Адрес места жительства (места пребывания) в Российской Федерации | | 1 - место жительства

                                                                  +-+ 2 - место пребывания

                 +-+-+-+-+-+-+                    +-+-+

 Почтовый индекс | | | | | | |        Код региона | | |

                 +-+-+-+-+-+-+                    +-+-+

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Район            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Город            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Населенный       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 пункт            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Улица (проспект, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 переулок и т.д.) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+-+-+-+-+-+-+

 Номер дома       | | | | | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | | Номер       | | | | | | | | |

 (владения)       +-+-+-+-+-+-+-+-+ (строения)    +-+-+-+-+-+-+-+-+ квартиры    +-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                                                                                              +-+-+-+

Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина   Код страны** | | | |

                                                                                              +-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

______________________________

* Заполняется в отношении физических лиц - граждан Российской Федерации.

** Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира.

 

+-+                                                                                                      +-+

+-+                                                                                                      +-+