Приложение 3. Дефектная ведомость

Приложение 3
к Регламенту

_______________________________________

(наименование организации, предприятия)   Заказчик: _____________________

Свидетельство о регистрации N _________   Объект: _______________________

Действительно до ______________________   Адрес: ________________________

Аттестат компетентности                   Дата проведения измерений

рег. номер ____________________________   _______________________________

Действителен до _______________________

                           Дефектная ведомость

     по состоянию на _____________ 20__ г.

N п/п	Элемент электрооборудования, электроустановки	Наименование дефекта
1	2	3

Испытания провели:       эл. наладчик

                   _____________________________________ ________________

                          (должность)         (подпись)      (Ф.И.О.)

                         эл. наладчик

                   _____________________________________ ________________

                          (должность)         (подпись)      (Ф.И.О.)

Проверил:          руководитель лаборатории

                   _____________________________________ ________________

                          (должность)         (подпись)      (Ф.И.О.)

     Частичная    или   полная  перепечатка  и  размножение  -  только  с

разрешения испытательной лаборатории.

     Исправления не допускаются.

     Протокол   распространяется  только  на  элементы  электроустановки,

подвергнутые измерениям (проверке).