- Главная
- Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 29 ноября 2011 г. N 667 "Об утверждении федеральных норм и правил в области использования атомной энергии "Положение о порядке расследования и учета нарушений в работе судов с ядерными установками и радиационными источниками" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Федеральные нормы и правила в области использования атомной энергии "Положение о порядке расследования и учета нарушений в работе судов с ядерными установками и радиационными источниками" (НП-088-11)
- Приложение N 3. Структура и содержание отчета о расследовании нарушения
Приложение N 3. Структура и содержание отчета о расследовании нарушения
Приложение N 3
к Положению
Структура и содержание
отчета о расследовании нарушения
I. Состав комиссии по расследованию нарушения
В главе приводят: наименование организации, создавшей комиссию, дату и номер приказа о создании комиссии; наименования организаций, которые представляют председатель и члены комиссии, должности, фамилии и инициалы председателя и членов комиссии.
II. Описание нарушения
2.1. Состояние ядерной установки и/или радиационного источника судна до нарушения.
В главе приводят информацию об условиях эксплуатации ядерной установки и/или радиационного источника судна, о состоянии основных и вспомогательных систем (элементов) и оборудования (находится в эксплуатации, резерве, ремонте; рабочие параметры), о текущем контроле, проводимых проверках и техническом обслуживании оборудования, проводимых испытаниях, ремонте, об имеющихся повреждениях или дефектах систем (элементов) и оборудования, отклонениях от требований действующей эксплуатационной документации и по обоснованию таких отклонений.
При описании нарушения все приводимые сокращенные наименования систем (элементов) и оборудования должны быть расшифрованы при первом упоминании.
Обозначения параметров и размерность их значений должны соответствовать государственным стандартам.
2.2. Описание последовательности нарушений систем (элементов), действий работников при нарушении.
Приводят описание хронологической последовательности нарушений в работе систем (элементов), действий работников при нарушении в виде таблицы (форма таблицы представлена ниже), в том числе информацию:
об изменении параметров и режимов;
о срабатывании блокировок и защит;
об автоматическом или дистанционном срабатывании систем (элементов) безопасности, о работе других систем (элементов), оборудования, важного для безопасности;
о нарушениях в работе систем (элементов), последствиях этих нарушений;
о действиях работников при нарушении (правильных и неправильных).
Последовательность нарушений в работе систем (элементов), ошибок работников при нарушении
|
Время нарушения в работе систем (элементов), ошибки работников |
Событие (действие): нарушение в работе систем (элементов), ошибка работников |
Причина: нарушение в работе системы (элементов), оборудования, отклонение от технологического регламента, требований инструкций, недостаток процедур |
|
1 |
2 |
3 |
К описанию нарушения прилагают графики и диаграммы, иллюстрирующие динамику изменения важных для анализа данного нарушения параметров. На них должны быть отмечены точки отсчета событий - даты нарушений систем (элементов), ошибок работников, срабатывания (несрабатывания) защит и блокировок.
III. Последствия нарушения
В главе приводят данные о последствиях нарушения, включая последствия для безопасной эксплуатации ядерной установки и/или радиационного источника судна, радиационные и иные последствия для работников, населения, окружающей среды.
3.1. Нарушение пределов и/или условий безопасной эксплуатации.
Указывают пределы и/или условия безопасной эксплуатации, которые были нарушены, ссылку на соответствующий пункт эксплуатационной документации ядерной установки и/или радиационного источника судна.
3.2. Выход радиоактивных веществ за установленные границы ядерной установки и/или радиационного источника судна.
Приводят данные о количестве и радионуклидном составе выброса (сброса), загрязнении оборудования, помещений.
3.3. Последствия для работников и населения.
Представляют данные о величинах индивидуальных эффективных доз, полученных работниками, населением (в мЗв), а также представляют данные о проведенных мероприятиях по оказанию первой доврачебной и врачебной помощи пострадавшим, планируемых профилактических мероприятиях по улучшению состояния здоровья пострадавших от лучевого, химического или других вредных факторов воздействия. Указывают мероприятия плана по защите работников и населения в случае нарушения с радиационными последствиями.
3.4. Загрязнение радиоактивными веществами систем (элементов) оборудования, помещений, акватории и территории нахождения судна.
Приводят данные о загрязнении оборудования, помещений, акватории и территории нахождения судна (площади загрязнения и мощности дозы гамма-излучения от отдельных элементов).
3.5. Повреждение оборудования.
Приводят перечень и наименование поврежденного оборудования, указывается характер повреждения.
3.6. Время нахождения ядерной установки и/или радиационного источника судна в неисправном состоянии.
Указывают время, в течение которого ядерной установки и/или радиационного источника судна находилась в остановленном состоянии в связи с расследованием нарушения.
IV. Причины нарушения
4.1. Непосредственные причины нарушения.
В данной главе приводят выводы комиссии о непосредственных причинах нарушения.
Непосредственными причинами считаются:
механическое повреждение (например, коррозия, эрозия, износ, вибрация, разлом, разрыв, трещина, дефект сварного шва, заклинивание, затопление, разрушение судовых конструкций);
неисправность в электромеханической части оборудования (например, короткое замыкание, плохой контакт, повреждение заземления, недостаточное напряжение, полное обесточивание реакторной установки, нарушение изоляции, пожар);
неисправность в контрольно-измерительных системах (например, ложный сигнал, потеря сигнала, неправильное показание прибора, колебание параметра);
окружающая среда (например, форс-мажорные обстоятельства: шторм, ураган, цунами, землетрясение);
человеческий фактор (например, неправильные действия работников в управлении работой судна при эксплуатации, ремонте, испытаниях; в этом случае указываются наименования соответствующих должностей/служб работников).
4.2. Коренные причины нарушения.
В данной главе приводят выводы комиссии о коренных причинах нарушения.
Коренными причинами считаются, например:
недостаток конструирования, проектирования, изготовления, сооружения, монтажа, наладки, ремонта;
недостаток эксплуатационной документации;
недостаток административного управления, организации или планирования работ;
непринятие необходимых мер по обеспечению систем рабочими средами, запасными частями, узлами, агрегатами, а также мер по изменению схемных решений и проектной документации;
некачественный контроль, отсутствие контроля за действиями работников при входном контроле оборудования, при приемке оборудования в эксплуатацию после монтажа или ремонта.
V. Предшествующие аналогичные нарушения
В главе приводят сведения об имевших место на судах нарушениях, обусловленных нарушением аналогичных систем (элементов) или аналогичными ошибками работников, с указанием даты нарушения, перечня выполненных компенсирующих мероприятий и выводов комиссии о причинах повторения нарушения.
VI. Мероприятия по локализации и ликвидации последствий нарушения
В главе приводят перечень организационных и технических мероприятий, предпринятых для локализации и ликвидации последствий нарушения, а также оценку эффективности указанных мероприятий.
VII. Оценка нарушения с точки зрения безопасности
7.1. В главе приводят анализ нарушения по возможным радиационным воздействиям на работников судна, население и окружающую среду, а также оценку факторов, влияющих на безопасность ядерной установки и/или радиационного источника.
Из перечня всех нарушений в работе систем (элементов), ошибок работников в ходе нарушения, приведенных в таблице главы 2 отчета "Описание нарушения", выбираются нарушения систем (элементов), ошибки работников, важные для безопасности. В текстовой форме дается оценка значимости каждого выбранного нарушения в работе систем (элементов), ошибок работников, важных для безопасности, с целью установления, могли ли последствия нарушений систем (элементов), ошибок работников стать более тяжелыми в реальных и других возможных условиях.
7.2. Обосновывают присвоенный нарушению уровень по шкале ИНЕС с учетом рекомендаций, содержащихся в руководстве для пользователей ИНЕС.
VIII. Недостатки в работе судов с ядерными установками и радиационными источниками, выявленные при расследовании нарушения
В главе приводят перечень выявленных в ходе нарушения недостатков, не связанных непосредственно с данным нарушением:
8.1. В действиях работников.
8.2. В работе систем (элементов) нормальной эксплуатации.
8.3. В работе систем (элементов), важных для безопасности.
8.4. В техническом обслуживании и ремонте.
8.5. В эксплуатационной документации.
8.6. В организации эксплуатации.
IX. Корректирующие меры
По каждой непосредственной и коренной причине нарушения в работе систем (элементов) и/или ошибок работников, а также по каждому выявленному в процессе расследования недостатку комиссией предлагаются соответствующие корректирующие меры по устранению нарушений требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии и предотвращению повторения нарушений.
Комиссия формулирует предложения по корректирующим мерам таким образом, чтобы были ясны конечные цели и сроки проведения мероприятий. Корректирующие меры могут быть подлежащими выполнению (пункт 9.1) и рекомендуемыми к выполнению (пункт 9.2). Указанные типы корректирующих мер имеют одинаковую структуру, представленную ниже.
К корректирующим мерам, подлежащим выполнению, относятся мероприятия по восстановлению работоспособности судна, предотвращению возникновения аналогичных нарушений, а также мероприятия по устранению нарушений требований нормативных документов.
К корректирующим мерам, рекомендуемым к выполнению, относятся мероприятия, которые могут быть проведены организациями, занимающимися конструированием, проектированием, изготовлением, монтажом, наладкой, ремонтом систем (элементов), разработкой документации, или согласованные с этими организациями, а также мероприятия, требующие проведения дополнительных исследований.
Сведения о корректирующих мерах должны быть приведены в настоящей главе.
По каждому мероприятию указывают исполнителей и срок его проведения.
9.1. Подлежащие выполнению:
9.1.1. По ремонту систем (элементов).
9.1.2. По замене систем (элементов).
9.1.3. По эксплуатации систем (элементов).
9.1.4. По конструированию систем (элементов).
9.1.5. По проектированию систем (элементов).
9.1.6. По изготовлению систем (элементов).
9.1.7. По монтажу систем (элементов).
9.1.8. По наладке систем (элементов).
9.1.9. По эксплуатационной документации.
9.1.10. По квалификации работников.
9.1.11. По процедуре выявления и устранения дефектов и повреждений систем (элементов).
9.1.12. По процедуре устранения выявленных недостатков в подготовке работников.
9.2. Рекомендуемые к выполнению:
9.2.1. По ремонту систем (элементов).
9.2.2. По замене систем (элементов).
9.2.3. По эксплуатации систем (элементов).
9.2.4. По конструированию систем (элементов).
9.2.5. По проектированию систем (элементов).
9.2.6. По изготовлению систем (элементов).
9.2.7. По монтажу систем (элементов).
9.2.8. По наладке систем (элементов).
9.2.9. По эксплуатационной документации.
9.2.10. По квалификации работников.
9.2.11. По процедуре выявления и устранения дефектов и повреждений систем (элементов).
9.2.12. По процедуре устранения выявленных недостатков в подготовке работников.
X. Перечень документов, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения
В главе приводят перечень действующих нормативных правовых актов, в том числе федеральных норм и правил в области использования атомной энергии, эксплуатационных документов по обеспечению безопасности эксплуатации судна, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения.
XI. Приложения к отчету о расследовании нарушения
11.1. Перечень необходимых приложений к отчету о расследовании нарушения определяет комиссия, проводившая расследование. Рекомендуемый перечень приложений к отчету о расследовании нарушения:
а) результаты регистрации изменения состояния систем (элементов) во время нарушения;
б) результаты обследования радиационной обстановки, данные об облучении работников, медицинские заключения о состоянии здоровья пострадавших в результате нарушения с радиационными последствиями;
в) объяснительные записки работников;
г) необходимые технологические и электрические схемы (или их фрагменты), чертежи, эскизы, листы параметров автоматической регистрации, фотографии поврежденных элементов, мест повреждения;
д) протоколы и акты после аварийных проверок, результаты металлографических и других исследований, акты вскрытия (разборки) поврежденных систем (элементов);
е) справки метеостанции о климатических параметрах в районе нахождения судна (при нарушениях из-за внешних воздействий);
ж) другие материалы, подтверждающие выводы комиссии о причинах нарушения;
з) заключения экспертов, привлекавшихся к расследованию нарушения;
к) данные о каждой единице отказавшей(его), поврежденной(ого) или имеющей(его) дефект системы (элемента), включая:
краткое описание нарушения системы (элемента), повреждения или дефекта;
тип (марку);
заводской номер;
присвоенное обозначение для конкретной ядерной установки и/или радиационного источника;
сведения об организации-изготовителе;
даты изготовления и ввода в эксплуатацию;
дату проведения и вид последнего (перед нарушением) ремонта;
результаты последнего (перед нарушением) осмотра, освидетельствования, испытания (соответствие требованиям нормативных и эксплуатационных документов);
время восстановления исправного состояния системы (элемента);
данные о наработке системы (элемента) с начала эксплуатации и с даты последнего нарушения системы (элемента) или дефекта;
сведения об имевших место аналогичных нарушениях в работе систем (элементов), повреждениях или дефектах (привести дату) данного или аналогичного элемента;
л) сведения о работниках судна, допустивших ошибочные действия:
фамилия, имя, отчество;
должность, квалификация;
образование, специальность;
общий стаж работы на судне, стаж работы в данной должности;
номер разрешения Ростехнадзора на право ведения работ в области использования атомной энергии;
медицинская справка о профессиональной пригодности;
результаты противоаварийных тренировок.
11.2. Решение о продлении срока расследования нарушения, если он превышает срок, установленный в пункте 14 Положения о порядке расследования и учета нарушений в работе судов с ядерными установками и радиационными источниками.
11.3. Особые мнения членов комиссии излагаются при их наличии.
11.4. Отчет о расследовании нарушения подписывается председателем и всеми членами комиссии.
Открыть документ в системе ГАРАНТ