Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача паспорта объекта
культурного наследия" в городе Москве

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

/-----------------------------------\            Департамент  культурного

|                                   |            наследия города Москвы

\-----------------------------------/

(ФИО,        полное      наименование

организации и организационно-правовой

формы юридического лица) в лице:

(для юридических лиц)

Документ, удостоверяющий личность

Адрес     фактического      проживания

(местонахождения)

Сведения о государственной регистрации

юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя):

              /----------------------\

ОГРН (ОГРНИП) |                      |

              \----------------------/

Контактная информация

          /--------------------------\

тел.      |                          |

          |--------------------------|

эл. почта |                          |

          \--------------------------/

                           Запрос (заявление)*

     Прошу  предоставить  государственную услугу "Выдача паспорта объекта

культурного наследия".

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(город)
(поселение)
улица		д.		корп.		строение

     Сведения  о  документах-основаниях возникновения права собственности

(иного  законного  владения)  объектом  недвижимости, являющимся объектом

культурного    наследия    (его  частью)/земельным  участком  в  границах

территории  объекта  культурного  наследия/земельным участком, в границах

которого    располагается    объект   археологического  наследия  (нужное

подчеркнуть):

Вид права
Объект недвижимости и его адрес (местонахождение)
Кадастровый (условный) номер объекта недвижимости
Вид документа-основания
Дата выдачи (принятия) документа-основания

     Документы,    необходимые   для  получения  государственной  услуги,

прилагаются согласно описи (приложения 1 и 2 к настоящему запросу).

     Прошу  паспорт  объекта культурного наследия или решение об отказе в

предоставлении государственной услуги (нужное отметить "V"):

	выдать лично на руки**
	направить по почте

______________________   ______________      ____________________________

      (должность)          (подпись)    М.П.      (Ф.И.О. полностью)

Дата _____________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

________________________________________________________________________,

                         (наименование, Ф.И.О.)

расположенному по адресу: _______________________________________________

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _________________ (телефон), __________________________

(адрес электронной почты).

Подпись __________________                  _____________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата _____________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись __________________                  _____________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата _____________________

------------------------------

* Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

** Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.