Приложение N 13. Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации"

Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. N 212н

Порядок
заполнения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации"

1. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация) органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-МО-ОУЗ включает сведения о числе пациентов, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансового обеспечения определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".

4. При заполнении титульной части формы N 67-МО-ОУЗ:

в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

5. Форма N 67-МО-ОУЗ формируется следующим образом:

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;

в графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации.