Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
государственной статистики
от 10 апреля 2012 г. N 118

"Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
государственной статистики
от 8 октября 2010 г. N 345

Форма списка
лиц, представляемых для награждения медалью
"За заслуги в проведении Всероссийской переписи населения 2010 года"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место работы и должность	Заслуги, с указанием должности временного переписного персонала	Номер удостоверения
1	2	3	4	5
1.

"__" __________ 20__ г.	__________________________________ (должность, подпись, Ф.И.О.)
	Место печати

Вручение медалей награжденным по данному списку удостоверяется

"__" __________ 20__ г.	__________________________________ (должность, подпись, Ф.И.О.)
	Место печати

"