Приложение N 1. Заявление для прохождения аттестации

Приложение N 1
к приказу Минсельхоза РФ
от 28 марта 2012 г. N 207

                    В  комиссию  для  проведения  аттестации  независимых

                    экспертов, привлекаемых для проведения  экспертизы  в

                    целях  подтверждения  факта  наступления   страхового

                    случая    и    определения    размера    причиненного

                    страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного

                    страхования

                    Ф.И.О. ______________________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность:

                    _______________________ серия _______________________

                    номер _______________________________________________

                    выдан _______________________________________________

                    Адрес места жительства: _____________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Телефон: ____________________________________________

                    Адрес электронной почты: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня, ____________________________________________

 _______________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. полностью. Заполняется собственноручно)

 в  качестве  независимого   эксперта,   привлекаемого   для   проведения

 экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового  случая  и

 определения  размера  причиненного  страхователю  ущерба   по   договору

 сельскохозяйственного страхования урожая сельскохозяйственной культуры и

 (или) посадок многолетних насаждений, осуществляемого с  государственной

 поддержкой (далее - независимый эксперт).

     О себе хочу сообщить следующие сведения:

 1. Число, месяц, год и место рождения: _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. Высшее образование

Наименование учебного заведения и его местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления	Год окончания	Дата выдачи и номер диплома	Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому

 3. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения) _____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая   учебу в

 высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,  работу

 по совместительству):

Месяц и год		Занимаемая должность	Организация и ее место нахождения
поступления	ухода

 5. Наименование организации, которая для независимого эксперта  является

 основным местом работы, занимаемая должность

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. Стаж работы по специальности "агрономия" ____________________________

     С  Правилами  проведения  экспертизы  в  целях   подтверждения факта

 наступления  страхового  случая  и  определения   размера   причиненного

 страхователю ущерба  по  договору  сельскохозяйственного   страхования и

 Требованиями  к  независимым  экспертам,  привлекаемым  для   проведения

 экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового  случая  и

 определения  размера  причиненного  страхователю  ущерба   по   договору

 сельскохозяйственного    страхования,    утвержденными    постановлением

 Правительства  Российской  Федерации  от  30   декабря   2011 г. N 1205,

 ознакомлен.

     В случае  изменения  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,

 обязуюсь сообщить об указанных изменениях в  течение  не  более   чем 30

 календарных дней и представить подтверждающие документы.

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем

 заявлении и прилагаемых документах.

     Представляю документы, указанные в описи:

N п/п	Наименование	Кол-во страниц	Кол-во экземпляров

                             ________________ / ________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

                                     "__" _______________201_ г.

                                          (дата заполнения)