Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 5 марта 2012 г. N 150
Форма заявления
пациента (законного представителя пациента) в комиссию Департамента
здравоохранения города Москвы по отбору пациентов для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
В комиссию Департамента
здравоохранения города Москвы
по отбору пациентов для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
даю согласие Департаменту здравоохранения города Москвы на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявление с целью
организации оказания высокотехнологичной (специализированной) медицинской
помощи и оформления электронного "Талона на оказание ВМП" ("Талона на
оказание СМП")
1. Дата рождения __________________________________________________.
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование,
________________________________________________________________________.
номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________
________________________________________________________________________.
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания ___________________________________
________________________________________________________________________.
(почтовый адрес фактического проживания)
6. Контактный телефон _____________________________________________.
7. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________.
8. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования _________________________________.
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
________________________________________________________________________.
(номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования)
10. Социальная группа: дошкольник, школьник, студент, работающий,
неработающий, пенсионер (нужное подчеркнуть).
11. Наличие инвалидности: есть нет
(нужное подчеркнуть)
12. Сведения о законном представителе* _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
________________________________________________________________________.
фактического проживания, контактный телефон)
13. Дата рождения законного представителя _________________________.
(число, месяц, год)
14. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
15. Д
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.