Приложение 5. Форма заявления пациента (законного представителя пациента) в комиссию Департамента здравоохранения г. Москвы по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 5 марта 2012 г. N 150

                           Форма заявления

  пациента (законного представителя пациента) в комиссию Департамента

    здравоохранения города Москвы по отбору пациентов для оказания

               высокотехнологичной медицинской помощи

                                                  В комиссию Департамента

                                            здравоохранения города Москвы

                                         по отбору пациентов для оказания

                                   высокотехнологичной медицинской помощи

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество пациента)

даю  согласие  Департаменту  здравоохранения города Москвы на обработку и

использование  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявление  с    целью

организации оказания высокотехнологичной (специализированной) медицинской

помощи  и  оформления  электронного  "Талона на оказание ВМП" ("Талона на

оказание СМП")

     1. Дата рождения __________________________________________________.

                                    (число, месяц, год)

     2. Пол ____________________________________________________________.

                       (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                               (наименование,

________________________________________________________________________.

               номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

________________________________________________________________________.

                 (почтовый адрес по месту регистрации)

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

________________________________________________________________________.

                    (почтовый адрес фактического проживания)

     6. Контактный телефон _____________________________________________.

     7. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________.

     8.  Наименование  страховой  компании,  серия  и N страхового полиса

обязательного медицинского страхования _________________________________.

     9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

________________________________________________________________________.

(номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования)

     10.  Социальная  группа:  дошкольник, школьник, студент, работающий,

неработающий, пенсионер (нужное подчеркнуть).

     11. Наличие инвалидности:    есть        нет

                                (нужное подчеркнуть)

     12. Сведения о законном представителе* _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, пребывания,

________________________________________________________________________.

                фактического проживания, контактный телефон)

     13. Дата рождения законного представителя _________________________.

                                                  (число, месяц, год)

     14. Документ,   удостоверяющий   личность  законного   представителя

________________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     15. Д