Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги города Москвы
"Предоставление сведений из Городского
реестра недвижимого культурного
наследия и Историко-культурного
опорного плана города Москвы"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

/-----------------------------------------\

|                                         |       Департамент культурного

\-----------------------------------------/        наследия города Москвы

 (Ф.И.О., полное наименование организации

     и организационно-правовой формы

        юридического лица") в лице:

          (для юридических лиц)

Документ, удостоверяющий личность

       Адрес фактического проживания

             (местонахождения)

Сведения о государственной регистрации

юридического лица

(физического лица, зарегистрированного в

качестве индивидуального предпринимателя):

         /--------------------------------\

ИНН      |                                |

ОГРН     |                                |

(ОГРНИП) |                                |

         \--------------------------------/

Контактная информация

         /--------------------------------\

тел.     |                                |

эл.      |                                |

почта    |                                |

         \--------------------------------/

                                 Запрос*

     Прошу  предоставить  государственную услугу "Предоставление сведений

из    Городского    реестра    недвижимого    культурного    наследия   и

Историко-культурного  опорного  плана  города  Москвы",  а именно (нужное

подчеркнуть):

     выписку из Городского реестра недвижимого культурного наследия;

     фрагмент Историко-культурного опорного плана города Москвы;

     по объекту недвижимости, расположенному по адресу: _________________

_______________________________________________________________________**

    (адрес объекта недвижимости по данным организации, осуществляющей

   государственный технический учет и (или) техническую инвентаризацию

                 объектов градостроительной деятельности)

     Документы,    необходимые   для  получения  государственной  услуги,

прилагаются.

     Конечный   результат  предоставления  государственной  услуги  прошу

(нужное отметить "V"):

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  государственной услуги прошу

(нужное отметить "V"):

_______________________________ _______________ _________________________

          (должность)              (подпись)        (Ф.И.О. полностью)

                                                М.П.

Дата ____________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе  предоставления  государственной услуги, а также их

использование  органами государственной власти города Москвы, в том числе

в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных

_________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенном по адресу: ________________________

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

______________________________ (почтовый адрес), ________________________

(телефон), ___________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ______________________          _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись ______________________          _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата ____________________

------------------------------

* Для юридического лица заполняется на бланке организации (при наличии) и подписывается руководителем.

** Сведения Городского реестра недвижимого культурного наследия и Историко-культурного опорного плана города Москвы запрашиваются отдельно по каждому объекту недвижимого имущества.

*** Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.