Приложение В. Форма документа о качестве бетонной смеси заданного состава

Приложение В
(обязательное)

Форма документа о качестве бетонной смеси заданного состава

ДОКУМЕНТ О КАЧЕСТВЕ БЕТОННОЙ СМЕСИ ЗАДАННОГО СОСТАВА ПАРТИИ N 

Производитель и поставщик бетонной смеси:

наименование, адрес (юридический и фактический), телефон, факс __________

_________________________________________________________________

Потребитель:

наименование, адрес, телефон, факс ___________________________________

__________________________________________________________________

Дата и время отгрузки, ч-мин __________________________________________

Вид бетонной смеси и ее условное обозначение __________________________

__________________________________________________________________

Объем бетонной смеси в партии, ___________________________________

Объем бетонной смеси в загрузке, , и номер транспортного средства ______

Сохраняемость свойств бетонной смеси, ч-мин __________________________

Номер номинального состава бетонной смеси ___________________________

Материалы для производства бетонной смеси (указывают наименования, марки и характеристики материалов, а также обозначения стандартов и ТУ на эти материалы):

- цемент ___________________________________________________________

- мелкий заполнитель _________________________________________________

- крупный заполнитель ________________________________________________

- добавки ___________________________________________________________

- вода ______________________________________________________________

- другие компоненты __________________________________________________

Состав бетонной смеси

Наименование материалов	Состав бетонной смеси,
	заданный	фактический в данной загрузке
Цемент
Мелкий заполнитель
Крупный заполнитель
Химические добавки
Минеральные добавки
Вода
Другие компоненты

Класс материалов по удельной эффективной активности естественных радионуклидов и значение , Бк/кг _________________________________________

                              Дата выдачи "___"________________20___г.

Начальник лаборатории  _____________/ ____________________/

                          подпись      фамилия, инициалы