Приложение N 3. Заявка на поставку компьютерного оборудования в целях реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, для субъектов Российской Федерации

Приложение N 3

Заявка
на поставку компьютерного оборудования в целях реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, для субъектов Российской Федерации

Представляют уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации Федеральному медико-биологическому агентству

Сроки представления: I квартал текущего финансового года

Полное   наименование   уполномоченного   органа  исполнительной   власти

субъектов Российской Федерации

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.   руководителя   уполномоченного   органа  исполнительной   власти

субъектов Российской Федерации

_________________________________________________________________________

Юридический адрес уполномоченного органа исполнительной власти  субъектов

Российской Федерации ____________________________________________________

Тел./факс, e-mail уполномоченного органа исполнительной  власти субъектов

Российской Федерации ____________________________________________________

Полное наименование государственного учреждения здравоохранения  субъекта

Российской  Федерации - получателя    оборудования   (далее   учреждение-

получатель)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя

_________________________________________________________________________

ИНН учреждения-получателя _______________________________________________

Юридический адрес учреждения-получателя _________________________________

Фактический адрес учреждения-получателя

_________________________________________________________________________

Тел./факс, e-mail учреждения-получателя _________________________________

N п/п	Наименование оборудования	Количество, шт.
1	2	3

Руководитель

учреждения-получателя   _____________ ___________________ _______________

                          (подпись)           (Ф.И.О.)       (дата)

Исполнитель             _____________ _______________________

                          (подпись)           (Ф.И.О.)