Приложение 4. Заявление о предоставлении разрешения на уничтожение

Приложение 4

к Методическому пособию

                                                    Форма

                                     В___________________________________

                                       (наименование таможенного органа)

                                     от__________________________________

                                        (наименование или Ф.И.О. лица,

                                     ____________________________________

                                                   его адрес)

                             Заявление

Прошу предоставить разрешение на уничтожение_____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование, количество транспортных средств,

_________________________________________________________________________

                               их местонахождение)

Причины выведения транспортных средств из оборота________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ уничтожения_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место уничтожения________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата уничтожения "__"____________199__ г.

Отходы (остатки) в результате уничтожения________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование и количество

_________________________________________________________________________

           (в случае возможности количественного определения)

Осуществлено захоронение_________________________________________________

                                    (номер лицензии, адрес)

_________________________________________________________________________

Помещены на СВХ _________________________________________________________

                                (номер лицензии, адрес)

_________________________________________________________________________

Помещены под таможенный режим____________________________________________

                                                _________________________

    М. П.                                       (подпись руководителя или

                                              иного уполномоченного лица,

                                                подпись физического лица)

                                              "__"________________199__г.