Приложение N 11. Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере транспорта
от 16 апреля 2012 г. N АК-172фс

                              __________________________________________

                                 (наименование органа лицензирования)

                              __________________________________________

                              от _______________________________________

                              (указывается должность и ФИО  руководителя

                              юридического      лица,       наименование

                              юридического лица, или ФИО индивидуального

                              предпринимателя, ИНН,  или ФИО физического

                                                 лица,

                              __________________________________________

                              почтовый адрес, телефон, адрес электронной

                                                 почты)

                               Заявление

           о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

    Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий ______________

                                        (указывается полное и (в случае,

________________________________________________________________________

если  имеется)  сокращенное   наименование,   в   том  числе   фирменное

________________________________________________________________________

наименование,  почтовый  адрес   места   нахождения  юридического  лица;

указывается  фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,  почтовый

      адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

____________________________________    _____________    _______________

(наименование должности руководителя      (подпись)           (ФИО)

       юридического лица)

"___" __________ 20___ г.                    М.П.