Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере транспорта
от 16 апреля 2012 г. N АК-172фс

Дата ________________________

Регистрационный N ___________     ______________________________________

                                  (наименование  органа  лицензирования)

                                  ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

1. О выдаче копии лицензии /\ - \/ /\ 2. О выдаче дубликата лицензии \/		3. О прекращении действия лицензии /\ \/
			(нужное отметить)
2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии: _________________________ ________________________________________________________________________
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
4. Юридический адрес / место регистрации индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
5.ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Приложение: документы на _______ листах.

Подлинность  и   достоверность  информации,  содержащейся   в  настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю:

____________________________________  _________  _______________________

(наименование должности руководителя

юридического    лица/индивидуального  (подпись)   (инициалы  и фамилия)

        предпринимателя)

                                        М.П.