Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере транспорта
от 16 апреля 2012 г. N АК-172фс

    В___________________________________________________________________

                   (наименование органа лицензирования)

Исх. N _______________________

дата "___" __________ 20___ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

1. На осуществление вида деятельности __________________________________

(указывается заявляемый лицензируемый  вид деятельности в соответствии с

Федеральным законом  от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О  лицензировании  отдельных

видов деятельности")

2. Виды  работ  и услуг, составляющих  лицензируемый  вид  деятельности:

(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности  в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности)

3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными грузами)
___________________________________________________________
4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
5. Сокращенное наименование юридического лица / данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
6. Фирменное наименование юридического лица
7. Адрес места нахождения юридического лица / место регистрации индивидуального предпринимателя
8. Юридический адрес / Почтовый адрес с указанием индекса
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
10.ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест):
12. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
Телефон			Телефакс
(с указанием кода города)			E-mail

Приложение: документы на _______ листах.

Подлинность  и   достоверность  информации,  содержащейся   в  настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю:

Руководитель организации

(Индивидуальный предприниматель)

 ______________

"___" __________ 20___ г.           (подпись)      (расшифровка подписи)

                                       М.П.