Приложение N 12. Выписка из реестра лицензий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере транспорта
от 16 апреля 2012 г. N АК-172фс

                    Кому: ______________________________________________

                          (указывается  должность  и  ФИО   руководителя

                          ______________________________________________

                          юридического  лица, наименование  юридического

                          лица, или ФИО индивидуального предпринимателя,

                          или  ФИО  физического  лица,  почтовый  адрес,

                          ______________________________________________

                                     адрес электронной почты)

                 Выписка из реестра лицензий

1. Вид деятельности: ________________________________________________
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно - правовой формы /сокращенное наименование/ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, ИНН
3. Место нахождения / юридический адрес / место регистрации индивидуального предпринимателя
4. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
5. Серия и номер лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии
6. Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
7. Срок действия лицензии
8. Основание и дата прекращения действия лицензии
9. Основание и дата аннулирования лицензии
10. Основание, дата приостановления и возобновления лицензии

_______________________________________   __________   _________________

(наименование должности уполномоченного    (подпись)        (ФИО)

     лица лицензирующего органа)

                                             М.П.