Приложение. Форма соглашения о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на реализацию мероприятий федеральной целевой программы "Развитие внутреннего и въездного туризма в Российской Федерации (2011 - 2018 годы)" (форма)

Приложение

 

Форма

 

                               Соглашение

  о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов

       Российской Федерации на реализацию мероприятий федеральной

       целевой программы "Развитие внутреннего и въездного туризма

               в Российской Федерации (2011 - 2018 годы)"

 

   г. Москва                                    "__"_________20___г.

 

     Министерство  спорта,  туризма  и  молодежной  политики   Российской

Федерации, являющееся главным распорядителем средств федерального бюджета

и государственным заказчиком-координатором федеральной целевой  программы

"Развитие внутреннего и въездного туризма в Российской Федерации (2011  -

2018  годы)",  утвержденной   постановлением   Правительства   Российской

Федерации  от  2  августа  2011  г.  N 644   (Собрание   законодательства

Российской Федерации,  2011,  N 34,  ст. 4966),  именуемое  в  дальнейшем

"Министерство", в лице Министра спорта,  туризма  и  молодежной  политики

Российской Федерации, действующего на основании Положения о  Министерстве

спорта, туризма и молодежной политики Российской Федерации, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 мая 2008 г. N 408

(Собрание законодательства Российской Федерации,  2008,  N 22,  ст. 2585;

N 42, ст. 4825; N 50, ст. 5970; 2009,  N 20,  ст. 2473;  N 43,  ст. 5064;

N 46, ст. 5497; 2010, N 18, ст. 2248;  N 26,  ст. 3350;  N 50,  ст. 6717;

2011, N 14, ст. 1945; N 22, ст. 3176), с одной стороны,

и ______________________________________________________________________,

   (наименование высшего исполнительного органа государственной власти

                     субъекта Российской Федерации)

именуем ___  в  дальнейшем "Субъект   Российской   Федерации",   в   лице

________________________________________________________________________,

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ___________________ от _____________ N _______,

с другой стороны, именуемые в  дальнейшем  "Стороны",  в   соответствии с

Бюджетным  кодексом  Российской  Федерации   (Собрание   законодательства

Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3823), с учетом внесенных изменений

и  дополнений    и  в  целях  реализации  федеральной  целевой  программы

"Развитие   внутреннего   и   въездного туризма  в  Российской  Федерации

(2011 - 2018 годы)" (далее - Программа)   заключили  настоящее Соглашение

о нижеследующем.

 

                          1. Предмет Соглашения

 

     В  соответствии  с  настоящим   Соглашением   Министерство   обязует

предоставить в_________году  субсидию  из  федерального  бюджета  бюджету

              (цифрами)

_________________________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

на софинансирование строительства (реконструкции) объектов обеспечивающей

инфраструктуры   с   длительным   сроком   окупаемости,     находящихся в

собственности субъектов  Российской  Федерации  и   (или)   муниципальных

образований и входящих в состав инвестиционных  проектов  по   созданию в

субъектах Российской Федерации туристско-рекреационных  и  автотуристских

кластеров, предусмотренных Программой, в соответствии с приложениями  N 1

и 2 (далее -  Мероприятия  Программы) к настоящему Соглашению  в  размере

_____________ (______________________________) рублей (далее -  Субсидия)

по коду бюджетной классификации:

     глава  777  "Министерство  спорта,  туризма  и  молодежной  политики

Российской Федерации";

     раздел 0400 "Национальная экономика";

     подраздел 0412 "Другие вопросы в области национальной экономики";

     целевая  статья  1009800  Федеральная  целевая  программа  "Развитие

внутреннего и въездного туризма  в  Российской  Федерации  (2011   - 2018

годы)";

     вид расходов 522 "Субсидии на софинансирование объектов капитального

строительства государственной (муниципальной) собственности";

     КОСГУ 251 "Перечисления другим бюджетам бюджетной системы Российской

Федерации";

а   Субъект   Российской  Федерации обязуется принять указанную Субсидию,

использовать  ее  по   целевому   назначению,   определенному   настоящим

Соглашением, обеспечить софинансирование указанных в  приложениях   N 1 и

2  расходных  обязательств за счет средств  бюджета  Субъекта  Российской

Федерации в размере  __________  (___________________)  рублей,  за  счет

средств  бюджета  муниципального   образования   в   размере   __________

(__________________________)  рублей,  за   счет   средств   внебюджетных

источников  _________  (___________________________)  рублей,   а   также

обеспечить выполнение условий настоящего Соглашения.

 

              2. Условия и порядок предоставления Субсидии

 

     2.1.   Субсидия   предоставляется   в   соответствии     с Правилами

предоставления субсидий за счет  средств  федерального  бюджета  бюджетам

субъектов Российской  Федерации  на  реализацию  мероприятий  федеральной

целевой программы "Развитие внутреннего и въездного туризма в  Российской

Федерации (2011 - 2018 годы)", утвержденными постановлением Правительства

Российской Федерации от 2 августа 2011 г. N 644 (далее - Правила).

     2.2. Условиями предоставления Субсидии являются:

     а)  наличие  проекта,  направленного  на   реализацию   мероприятий,

инициированного субъектом Российской Федерации  и  прошедшего  конкурсный

отбор в соответствии с пунктом 4 Правил;

     б)  наличие  соответствующей  требованиям   Программы   долгосрочной

региональной целевой программы, направленной на  создание  инвестиционных

площадок и условий для  привлечения  в  туристскую  отрасль  внебюджетных

средств на основе государственно-частного  партнерства,   согласованной в

установленном   порядке   с   государственным  заказчиком - координатором

Программы;

     в) наличие в законе субъекта Российской Федерации о бюджете субъекта

Российской  Федерации  (в  решении  представительного   органа   местного

самоуправления о местном бюджете) бюджетных  ассигнований  на  исполнение

соответствующих    расходных    обязательств    по       финансированию в

соответствующем финансовом году мероприятий в  размерах,  предусмотренных

настоящим Соглашением,  но  не  менее  5  процентов  необходимого  объема

бюджетных  инвестиций  (за  счет  средств  бюджетов   бюджетной   системы

Российской Федерации);

     г) наличие заключенных на основе государственно-частного партнерства

соглашений между  органами  исполнительной  власти  субъектов  Российской

Федерации и потенциальными инвесторами об участии в реализации проектов в

объемах, необходимых для достижения  установленных  значений  показателей

результативности предоставления субсидий;

     д) наличие бюджетной заявки, поданной главному распорядителю средств

федерального бюджета, о размерах субсидий на  очередной  финансовый  год,

необходимых для выполнения мероприятий субъекта  Российской   Федерации в

рамках реализации Программы.

     2.3.  Министерство  осуществляет  перечисление   Субсидии   Субъекту

Российской Федерации в соответствии с Графиком финансирования Мероприятий

Программы, являющимся приложением N 4 к настоящему  Соглашению   (далее -

График финансирования).

     2.4. Субсидия  перечисляется  в  установленном  порядке  в  пределах

лимитов бюджетных обязательств,  предусмотренных  Министерству,  на  счет

территориального органа Федерального  казначейства,  открытый  для  учета

поступлений  и  их  распределения  между  бюджетами   бюджетной   системы

Российской  Федерации,  для  последующего  перечисления  в  установленном

порядке  в  бюджет  Субъекта  Российской  Федерации  в     соответствии с

предоставляемыми Министерству заявками.

     2.5. Не использованные на 1 января текущего финансового года остатки

субсидий подлежат возврату в федеральный бюджет исполнительными  органами

государственной власти субъектов  Российской  Федерации,  за   которыми в

соответствии с законодательными и  иными  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  закреплены  источники  доходов  бюджета   Субъекта

Российской Федерации по возврату  остатков  субсидий,  в   соответствии с

требованиями, установленными Бюджетным кодексом  Российской   Федерации и

федеральным законом о федеральном бюджете на  текущий  финансовый   год и

плановый период.  При  наличии  потребности  в  неиспользованном  остатке

субсидий указанный остаток в соответствии с решением  Министерства  может

быть использован субъектом Российской Федерации  в  очередном  финансовом

году на те же цели.

 

 3. Права и обязанности Сторон по предоставлению и расходованию Субсидии

 

     3.1. Субъект Российской Федерации обязуется:

     3.1.1.  Представить  в  Министерство   при   заключении   настоящего

Соглашения:

     а)   заверенную   в   установленном   порядке   копию   долгосрочной

региональной  (муниципальной)  целевой  программы,  на   софинансирование

мероприятий   которой   предоставляется   Субсидия,       разработанную и

согласованную в соответствии с требованиями Программы;

     б) выписку из закона Субъекта Российской Федерации о бюджете и (или)

из решения представительного органа  местного  самоуправления  о  местном

бюджете, подтверждающую  наличие  бюджетных  ассигнований  на  исполнение

соответствующих расходных обязательств по финансированию в  _______  году

мероприятий в объемах, предусмотренных Соглашением;

     в)   сведения   о   мероприятиях,    предусмотренных    региональной

(муниципальной)  целевой  программой,  софинансируемых  за  счет  средств

федерального бюджета, выделенных  на  реализацию  Мероприятий  Программы,

согласно приложению N 2 к настоящему Соглашению;

     г) сведения о наличии  утвержденной  проектно-сметной  документации,

имеющей положительное заключение государственной экспертизы  по  объектам

капитального  строительства,  с   указанием   реквизитов   положительного

заключения государственной экспертизы и  правовых  актов  об  утверждении

проектно-сметной документации (оформляется в соответствии  с  приложением

N 6  к  настоящему  Соглашению)  с  приложением  копии   проектно-сметной

документации,  в  т.ч.  копии  положительных  заключений  государственной

экспертизы указанной документации и документов об  утверждении  проектной

документации в отношении объектов инфраструктуры;

     д) обязательство по разработке и (или) утверждению  проектно-сметной

документации в_______году (при отсутствии  проектно-сметной  документации

на момент заключения Соглашения оформляется в соответствии  с приложением

N 7 к настоящему Соглашению);

     е) сведения о наличии выданных в установленном порядке разрешений на

строительство (оформляется в соответствии с приложением N 8 к  настоящему

Соглашению);

     ж)  титульные  списки   вновь   начинаемых   объектов   капитального

строительства по Мероприятиям Программы.

     3.1.2. Представить в Министерство в течение 15 (пятнадцати)  рабочих

дней от даты заключения настоящего Соглашения:

     а)  документы,   подтверждающие   финансирование   из   внебюджетных

источников  в   рамках   реализации   Мероприятий       Программы (в т.ч.

обязательства третьих лиц по предоставлению  соответствующих   средств) в

объемах, установленных приложением N 1 к  настоящему  Соглашению,  в  том

числе:

     -  заверенные  в  установленном  порядке  копии  паспортов  объектов

капитального  строительства,  предусматривающих  финансирование  за  счет

внебюджетных  источников,  согласованные  высшим  исполнительным  органом

государственной власти Субъекта Российской Федерации;

     б) заверенные в установленном порядке копии соглашений между  высшим

исполнительным  органом  государственной   власти   Субъекта   Российской

Федерации   и   соответствующим   органом   местного     самоуправления о

предоставлении субсидий из бюджета субъекта Российской Федерации  местным

бюджетам  на  софинансирование   расходных   обязательств   муниципальных

образований на реализацию в _________ году Мероприятий Программы, условия

которых  не  должны  противоречить  условиям,  предусмотренным  настоящим

Соглашением. В случае заключения новых соглашений или внесения  изменений

и (или) дополнений в действующие соглашения о предоставлении  субсидий  в

течение 15 (пятнадцати) рабочих  дней  со  дня  заключения  или  внесения

соответствующих  изменений  в  соглашения  представить   в   Министерство

заверенные копии таких соглашений.

     3.1.3. Обеспечить  при  заключении  договоров  на  выполнение  работ

(оказание    услуг)     по     Мероприятиям         Программы страхование

строительно-монтажных рисков, гражданской ответственности  за  причинение

вреда третьим лицам за счет подрядчиков.

     3.1.4. Осуществлять предоставление бюджетной заявки на  перечисление

субсидий из федерального бюджета по форме и в сроки  согласно  приложению

N 9 к Соглашению.

     3.1.5.  Осуществлять  контроль  за  ходом   реализации   Мероприятий

Программы,  а  также  обеспечивать  целевое,   адресное   и   эффективное

использование Субсидии.

     3.1.6. Обеспечить достижение значений  показателей  результативности

предоставления Субсидии, установленных  в  приложении  N 3  к  настоящему

Соглашению,  и  соответствие  им  значений  показателей,  устанавливаемых

региональными (муниципальными) целевыми программами,  иными  нормативными

правовыми  актами  Субъекта  Российской  Федерации  и  органов   местного

самоуправления.

     3.1.7. Обеспечить достижение  показателей  эффективности  реализации

Мероприятий Программы, а также плановых значений  целевых   индикаторов и

показателей, характеризующих эффективность реализации Программы.

     3.1.8.  Обеспечить  соблюдение   графиков   выполнения   Мероприятий

Программы, финансирования Мероприятий Программы,  в  том  числе  за  счет

средств местных бюджетов и внебюджетных источников.

     3.1.9. Перечислить своевременно и в полном объеме Субсидию:

     - на счета органов местного самоуправления,  на  территории  которых

осуществляются  Мероприятия  Программы,  в  случае  заключения  Субъектом

Российской Федерации соглашений, предусмотренных  подпунктом  "б"  пункта

3.1.2 настоящего Соглашения;

     - на счета заказчиков  (застройщиков)  для  дальнейших   расчетов за

выполненные объемы работ (услуг) в случае заключения Субъектом Российской

Федерации договоров с заказчиками (застройщиками).

     3.1.10. Уведомить Министерство  путем  направления  соответствующего

письменного извещения:

     а) незамедлительно в случае изменения платежных реквизитов;

     б) не позднее 10 (десяти) рабочих дней до окончания _______  года  о

сохранении потребности (отсутствии  потребности)  в  остатке   Субсидии в

________году;

     в) в течение 5 (пяти)  рабочих  дней  от  даты  принятия   решения о

прекращении потребности в Субсидии в________году.

     3.1.11.  Перечислить  полученную  Субсидию  (остаток    Субсидии) на

лицевой счет Министерства не позднее 10 (десяти) рабочих дней  с  момента

возникновения   обстоятельства,    свидетельствующего    о    прекращении

потребности в выделенной (полученной) Субсидии (остатка Субсидии).

     3.1.12.   Обеспечить   в    случаях,       предусмотренных бюджетным

законодательством Российской  Федерации,  возврат  в  доход  федерального

бюджета неиспользованных Субсидий в установленном порядке.

     3.1.13.  Согласовывать  с  Министерством  изменения,   планируемые к

внесению в региональную целевую программу в ходе ее  реализации,  которые

влекут   изменения   объемов   финансирования   и    (или)    показателей

результативности региональной  целевой  программы.  В  течение  5  (пяти)

рабочих  дней  со  дня  утверждения  изменений  в  региональную   целевую

программу представлять заверенные копии таких изменений в Министерство.

     3.1.14. Представлять  в  Министерство  подписанную  в  установленном

порядке отчетность  по  формам  и  в  сроки  согласно    приложению N 5 к

настоящему Соглашению.

     3.1.15. Представлять по запросу Министерства и  в  установленные  им

сроки  информацию  и  документы,  необходимые  для  проведения   проверок

исполнения условий настоящего Соглашения, оценки эффективности реализации

Мероприятий Программы, использования Субсидии и  (или)  иных  контрольных

мероприятий, а  также  оказать  содействие  Министерству  при  проведении

последним таких проверок (контрольных мероприятий).

     3.1.16.  Выполнять  иные  обязательства,  установленные  действующим

законодательством   Российской   Федерации,   Программой   и    настоящим

Соглашением.

     3.2. Субъект Российской Федерации вправе:

     3.2.1.  Обращаться  в  Министерство  за  разъяснениями  по  вопросам

исполнения настоящего Соглашения.

     3.2.2. Участвовать в проводимых Министерством выездных и камеральных

проверках исполнения Субъектом  Российской  Федерации  условий настоящего

Соглашения,  а  также  иных   контрольных   мероприятиях,     связанных с

исполнением настоящего Соглашения.

     3.2.3.   Осуществлять   иные   права,   установленные    действующие

законодательством Российской Федерации и настоящим Соглашением.

     3.3. Министерство обязуется:

     3.3.1. Перечислить Субъекту Российской Федерации Субсидию на цели, в

размере, порядке, на условиях, предусмотренных  настоящим   Соглашением в

соответствии  с   Графиком   финансирования   Мероприятий     Программы в

____________  году  на  основании  представленной  Субъектом   Российской

Федерации бюджетной  заявки  на  перечисление  субсидий  из  федерального

бюджета согласно приложению N 9 к Соглашению  при условии  соблюдения  им

условий, предусмотренных настоящим Соглашением.

     3.3.2.  Вносить  в  График  финансирования   Мероприятий   Программы

в __________ году  изменения  на  основании  письменного  мотивированного

обращения Субъекта Российской Федерации.

     3.3.3. Осуществлять контроль  за  исполнением  Субъектом  Российской

Федерации условий настоящего Соглашения.

     3.3.4. Выполнять иные обязательства, установленные законодательством

Российской Федерации и настоящим Соглашением.

     3.4. Министерство вправе:

     3.4.1. Запрашивать у  Субъекта  Российской  Федерации   информацию и

документы, необходимые для исполнения настоящего Соглашения, а также  для

проведения проверок (контрольных  мероприятий),  предусмотренных  пунктом

3.1.15 настоящего Соглашения.

     3.4.2. Проводить проверки (выездные и  камеральные),  а  также  иные

контрольные мероприятия, связанные  с  исполнением  Субъектом  Российской

Федерации условий настоящего Соглашения.

     3.4.3. Приостановить перечисление  субсидии  (остатка   Субсидии), а

также  изменить  размер  Субсидии  в  порядке,  предусмотренном  приказом

Министерства финансов Российской Федерации от 12 ноября  2007  г.  N 105н

"Об  утверждении  Порядка  приостановления  (сокращения)   предоставления

межбюджетных  трансфертов  (за  исключением  субвенций)  из  федерального

бюджета в случае  несоблюдения органами государственной власти  субъектов

Российской  Федерации  условий  их  предоставления"    (зарегистрирован в

Министерстве   юстиции   Российской   Федерации   30       ноября 2007 г.

регистрационный N 10596), с изменениями, внесенными приказом Министерства

финансов Российской Федерации от 24 декабря 2007 г.  N 146н  "О  внесении

изменений в приказ  Министерства  финансов  Российской  Федерации   от 12

ноября 2007 г. N 105н" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской

Федерации 21 января 2008 г., регистрационный N 10955).

     3.4.4. Перераспределить в установленном  порядке  Субсидию  (остаток

Субсидии):

     - в случаях нарушения Субъектом Российской  Федерации  обязательств,

установленных настоящим Соглашением;

     - на основании письменного обращения Субъекта Российской Федерации о

прекращении потребности в Субсидии (остатке Субсидии).

     3.4.5.   Осуществлять   иные   права,   установленные    действующим

законодательством Российской Федерации и настоящим Соглашением.

 

                        4. Ответственность Сторон

 

     4.1. В случае  использования  Субсидии  не  по  целевому  назначению

соответствующие средства взыскиваются  в  доход  федерального   бюджета в

соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

     4.2. Субъект Российской Федерации несет ответственность  за  целевое

использование   Субсидии,   а   также   за       достоверность, полноту и

своевременность представления в Министерство  отчетов  в   соответствии с

настоящим Соглашением.

     4.3.  В  случае  неисполнения  или  ненадлежащего   исполнения своих

обязательств по настоящему Соглашению  Стороны  несут   ответственность в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

                       5. Срок действия Соглашения

 

     5.1. Настоящее Соглашение вступает в силу со дня  его   подписания и

действует до______________года.

     5.2.  Днем   подписания   Соглашения   считается   дата   подписания

Министерством подписанного Субъектом Российской Федерации Соглашения.

 

                     6. Порядок рассмотрения споров

 

     6.1. Споры (разногласия), возникающие  между  Сторонами  в   связи с

исполнением настоящего Соглашения, разрешаются ими, по возможности, путем

проведения переговоров с оформлением соответствующих протоколов или  иных

документов.

     6.2.  В  случае  невозможности  урегулирования  споры  (разногласия)

подлежат  рассмотрению   в   порядке,   установленном   законодательством

Российской Федерации.

 

                       7. Заключительные положения

 

     7.1. Внесение в Соглашение и приложения к нему изменений в  связи  с

изменениями   законодательства   Российской   Федерации    осуществляется

Министерством  в  одностороннем  порядке   путем   направления   Субъекту

Российской Федерации соответствующего письменного уведомления в  месячный

срок со дня  вступления  в  силу  изменений  законодательства  Российской

Федерации. Внесенные изменения в Соглашение вступают в силу для Сторон со

дня, указанного в уведомлении.

     7.2. Иные, не предусмотренные пунктом  7.1.  изменения,   вносятся в

настоящее   Соглашение   по   согласованию   Сторон   путем    оформления

дополнительного соглашения.

     7.3. Неотъемлемой частью настоящего  Соглашения  являются  следующие

Приложения:

     а) подписанные Сторонами:

     приложение N 1 - Расходные обязательства по  реализации  Мероприятий

Программы в__________году;

     приложение  N 2   -   Сведения   о   мероприятиях,   предусмотренных

региональной (муниципальными) целевой программой, софинансируемых за счет

средств  федерального  бюджета,  выделенных  на  реализацию   Мероприятий

Программы;

     приложение   N 3    -    Перечень    показателей    результативности

предоставления  Субсидии  из  федерального   бюджета   бюджету   субъекта

Российской Федерации на _______год;

     приложения N 4  -  График  финансирования  Мероприятий   Программы в

____________году;

     приложение N 5 - Перечень видов и  форм  отчетности,  представляемой

субъектом  Российской  Федерации  об  исполнении  условий    Соглашения о

предоставлении Субсидии.

     б) подписанные Субъектом Российской Федерации:

     приложение  N 5.1   -  Сведения   об   использовании     Субсидии из

федерального  бюджета  на  софинансирование  Мероприятий     Программы по

состоянию на __________20___года (с начала года нарастающим итогом);

     приложение N 5.2  - Сведения  о  целевом  использовании   средств на

реализацию Мероприятий Программы по состоянию на __________20___года;

     приложение   N 5.3    -   Сведения    о       достижении показателей

результативности предоставления Субсидии из федерального бюджета  бюджету

субъекта Российской Федерации;

     приложение N 6 - Сведения о наличии  проектно-сметной  документации,

документа об ее утверждении и заключения  государственной  экспертизы  по

объектам,  финансируемым  с  участием  средств  федерального    бюджета в

__________году;

     приложение N 7 -  Обязательство  субъекта  Российской   Федерации по

предоставлению проектно-сметной документации, документа об ее утверждении

и заключения государственной  экспертизы  по  объектам,   финансируемым с

участием средств федерального бюджета в_______году;

     приложение N 8 - Сведения о наличии выданных в установленном порядке

разрешений на строительство объектов, финансируемых  с  участием  средств

федерального бюджета в__________году;

     приложение N 9  -  Бюджетная  заявка  на  перечисление   субсидий из

федерального бюджета в ________ году (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

бюджету субъекта Российской Федерации.

     7.4. Настоящее Соглашение составлено  в  трех  экземплярах,  имеющих

равную юридическую силу.

 

                    8. Адреса, реквизиты и подписи Сторон

 

 Министерство спорта, туризма и      Субъект Российской Федерации

 молодежной политики Российской

 Федерации

 Адрес ________________              Адрес_______________

 ИНН _________________               Банковские реквизиты:

 ОКПО _________________              Наименование банка ______________

 Банковские реквизиты:               Код администратора доходов______

 Наименование банка _____________    Лицевой счет ___________________

 в _______________________           Расчетный счет _____________

 Лицевой счет_________________       БИК _______________

 Расчетный счет _______________      ИНН ____________

 БИК ___________                     КПП _____________

 КПП _________                       ОКАТО _____________

 ОКАТО _____________

                                     Руководитель высшего

                                     исполнительного органа

                                     государственной власти Субъекта

                                     Российской Федерации

 _____________ ______________        _____________ _______________

   (Ф.И.О.)   (личная подпись)         (Ф.И.О.)   (личная подпись)

 "___"_______________ 20_____ г.     "___"_______________ 20_____ г.

 М.П.                                М.П.