Приложение N 2. Направление на консультацию

Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 18 марта 2010 г. N 141

Направление на консультацию

Отрывной талон N от " " 20 г.

Полное наименование направляющего лечебно- профилактического учреждения, находящегося в ведении ФМБА России, с указанием адреса, телефона/факса, e-mail

Ф.И.О. ______________________________________ _____________________________________________ Диагноз: ____________________________________ _____________________________________________ Наименование ЛПУ ФМБА России, в которое выдано направление ________________ ____________________________________________ Ходатайство _________________________________ _____________________________________________ (учреждение, номер документа)

Направление на консультацию N  _____________ от _______________ 20 г. ______________________________________________________ Направляется __________________________________________ (наименование ЛПУ, в которое выдано направление) Ф.И.О. пациента _______________________________________ ______________________________________________________ Руководитель ЛПУ ФМБА России __________________________ (Ф.И.О., подпись, гербовая печать ЛПУ ФМБА России)