Приложение N 3. Журнал учета выданных санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕН
приказом Федерального медико-биологического агентства
от 5 мая 2012 г. N 111)

Журнал
учета выданных санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04*

(наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

Начат " " ___________________ 20 ____г.

Окончен " " ___________________ 20 ____г.

п/п

Дата выдачи

Фамилия, имя, отчество получателя санаторно-курортной карты

Дата рождения

Адрес проживания, контактный телефон

Номер амбулаторной карты (книжки, карты развития ребенка)

Диагноз при направлении (коды МКБ-10)

Лечащий врач (Ф.И.О.)

Наименование санаторно-курортного учреждения, клиники института (центра) курортологии

Примечание

10.

_____________________________

* Примечание: 1. N п\п является номером санаторно-курортной карты.

2. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

<< Приложение N 2. Журнал учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме N 070/у-04		Приложение >> N 4. Журнал учета обратных талонов санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04
	Содержание Приказ Федерального медико-биологического агентства от 5 мая 2012 г. N 111 "Об утверждении форм документов учета, применяемых...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.