Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Федерального медико-биологического агентства от 5 мая 2012 г. N 111 "Об утверждении форм документов учета, применяемых при организации санаторно-курортного лечения и реабилитации в учреждениях, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству"
- Приложение N 2. Журнал учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме N 070/у-04
Приложение N 2. Журнал учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме N 070/у-04
Приложение N 2
|
|
УТВЕРЖДЕН |
Журнал
учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме N 070/у-04*
|
|
|
|
|
|
(наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России |
|
Начат " " ___________________ 20 ____г.
Окончен " " ___________________ 20 ____г.
|
N п/п |
Дата выдачи |
Фамилия, имя, отчество получателя справка |
Дата рождения |
Адрес проживания, контактный телефон |
Номер амбулаторной карты (книжки, карты развития ребенка) |
Идентификационный номер в системе ОМС |
Диагноз (коды МКБ-10) |
Лечащий врач (Ф.И.О.) |
Отметка о получении (подпись получателя справки) |
Примечание |
|
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
7. |
8. |
9. |
10. |
11. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
*Примечание: 1. N п/п является номером справки для получения путевки по форме N 070/у-04.
2. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.