Приложение N 2. Журнал учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме N 070/у-04

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕН
приказом Федерального медико-биологического агентства
от 5 мая 2012 г. N 111)

Журнал
учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме N 070/у-04*


	(наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России

Начат " " ___________________ 20 ____г.

Окончен " " ___________________ 20 ____г.

п/п

Дата выдачи

Фамилия, имя, отчество получателя справка

Дата рождения

Адрес проживания, контактный телефон

Номер амбулаторной карты (книжки, карты развития ребенка)

Идентификационный номер в системе ОМС

Диагноз

(коды МКБ-10)

Лечащий врач (Ф.И.О.)

Отметка о получении (подпись получателя справки)

Примечание

10.

11.

_____________________________

*Примечание: 1. N п/п является номером справки для получения путевки по форме N 070/у-04.

2. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.

<< Приложение N 1. Журнал учета лиц, направленных на санаторно-курортное лечение (реабилитацию)		Приложение >> N 3. Журнал учета выданных санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04
	Содержание Приказ Федерального медико-биологического агентства от 5 мая 2012 г. N 111 "Об утверждении форм документов учета, применяемых...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.