См. Требования к заполнению настоящей формы
См. данную форму в редакторах MS-Excel и Adobe Reader и образец её заполнения
Приложение N 19
к приказу Федеральной налоговой службы
от 25 января 2012 г. N ММВ-7-6/25@
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7190 1015 Стр. |0|0|1|
\-----/
Форма N P27002
Код по КНД 1112508
Заявление
о внесении в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей сведений
о крестьянском (фермерском) хозяйстве, созданном до 1 января 1995 года
1. Фамилия, имя, отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства
1.1. На русском языке
/-------------------------------------------------------------------\
1.1.1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
1.1.2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
1.1.3. Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии) \-------------------------------------------------------------------/
1.2. С использованием букв латинского алфавита*
/-------------------------------------------------------------------\
1.2.1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
1.2.2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
1.2.3. Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии) \-------------------------------------------------------------------/
/-----------------------\
2. ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-\
3. Пол | | 1 - мужской
\-/ 2 - женский
4. Сведения о рождении
/---\ /---\ /-------\
4.1. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
4.2. Место рождения
5. Гражданство
/-\ 1 - гражданин Российской Федерации
| | 2 - иностранный гражданин
\-/ 3 - лицо без гражданства
/-----\
5.1. Государство гражданства иностранного гражданина | | | |
\-----/
(код)
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Для служебных отметок регистрирующего органа
_____________________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7190 1022 Стр. |0|0|2|
\-----/
Форма N P27002
6. Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации
/-----------\ /---\
6.1. Почтовый индекс | | | | | | | 6.2. Субъект Российской Федерации | | |
\-----------/ \---/
(код)
6.3. Район Наименование района (улуса и т.п.)
(улус и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
6.4. Город Наименование города (волости и т.п.)
(волость и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
6.5. Населённый пункт Наименование населённого пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
6.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
6.7. Дом Номер дома 6.8. Корпус Номер корпуса
(владение и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.)
/-------------------\ /---------------\ /-------------------\ /---------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \---------------/ \-------------------/ \---------------/
/---------------\ /---------------\
6.9. Квартира | | | | | | | | | Номер квартиры | | | | | | | | |
(комната и т.п.) \---------------/ (комнаты и т.п.) \---------------/
7. Данные документа, удостоверяющего личность
/---\
7.1. Вид документа | | |
\---/
(код)
/-------------------------------------------------\
7.2. Серия и номер документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
7.3. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-------------------------------------------------------------------\
7.4. Кем выдан| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-----\ /-----\
7.5. Код подразделения | | | |-| | | |
\-----/ \-----/
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7190 1039 Стр. |0|0|3|
\-----/
Форма N P27002
8. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства
временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации
/-\
8.1. | | 1 - вид на жительство
\-/ 2 - разрешение на временное проживание
/-------------------------------------------------\
8.2. Номер документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
8.3. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-------------------------------------------------------------------\
8.4. Кем выдан| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
8.5. Срок действия | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
9. Сведения о крестьянском (фермерском) хозяйстве, содержащиеся в Едином государственном реестре
юридических лиц
/-------------------------\ /-------------------\
9.1. ОГРН | | | | | | | | | | | | | | 9.2. | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \-------------------/
9.3. Полное наименование на русском языке
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7190 1046 Стр. | | | |
\-----/
Форма N P27002
Лист А заявления
Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
/---\ /---\ /---\
1. Код основного вида деятельности | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/
2. Коды дополнительных видов деятельности
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | | | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7190 1053 Стр. | | | |
\-----/
Форма N P27002
Лист Б заявления
1. Я, ____________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)
подтверждаю, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным
документам.
Мне известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных сведений, я несу
ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, или решение об отказе в государственной регистрации:
/-\ 1 - выдать заявителю
| | 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
\-/ 3 - направить по почте
/---------------------------------------\
Контактные данные Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
E-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
Подпись заявителя ______________________________
2. Заявление представлено в регистрирующий орган непосредственно заявителем и подписано им в
присутствии должностного лица регистрирующего органа. Документ, удостоверяющий личность,
заявителем представлен
____________________________________________ ___________________________________________________
(должность) (подпись, фамилия и инициалы)
3. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке
Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является
/-\ 1 - нотариус
| | 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
\-/ 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия
/-----------------------\
ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-\ /-\
\-/ \-/