См. Требования к заполнению настоящей формы
См. данную форму в редакторах MS-Excel и Adobe Reader и образец ее заполнения
Приложение N 11
к приказу Федеральной налоговой службы
от 25 января 2012 г. N ММВ-7-6/25@
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7120 1016 Стр. |0|0|1|
\-----/
Форма N P16003
Код по КНД 1111513
Заявление
о внесении записи о прекращении деятельности присоединённого юридического лица
1. Сведения о присоединённом юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
юридических лиц
/-------------------------\ /-------------------\
1.1. ОГРН | | | | | | | | | | | | | | 1.2. ИНН | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \-------------------/
1.3. Полное наименование на русском языке
1.4. Сведения о записи о начале процедуры реорганизации, внесённой в Единый государственный реестр
юридических лиц в отношении присоединенного юридического лица
/-------------------------\
1.4.1. Государственный регистрационный номер записи (ГРН) | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
/---\ /---\ /-------\
1.4.2. Дата внесения записи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
2. Сведения о юридическом лице, к которому осуществляется присоединение, содержащиеся
в Едином государственном реестре юридических лиц
/-------------------------\ /-------------------\
2.1. ОГРН | | | | | | | | | | | | | | 2.2. ИНН | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \-------------------/
2.3. Полное наименование на русском языке
2.4. Сведения о записи о начале процедуры реорганизации, внесённой в Единый государственный
реестр юридических лиц в отношении юридического лица, к которому осуществляется присоединение
/-------------------------\
2.4.1. Государственный регистрационный номер записи (ГРН) | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
/---\ /---\ /-------\
2.4.2. Дата внесения записи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
3. Дата публикации сообщения о принятии решения о реорганизации в органе печати, в котором
публикуются данные о государственной регистрации юридических лиц
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
3.1. Первая публикация | | |.| | |.| | | | | 3.2. Вторая публикация | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Для служебных отметок регистрирующего органа
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7120 1023 Стр. | | | |
\-----/
Сведения о заявителе
Форма N P16003
Лист А заявления
страница 1
1. Заявителем является
/-\ 1 - руководитель постоянно действующего исполнительного органа
| | 2 - иное лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности
\-/ 3 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом,
актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа
местного самоуправления
2. Сведения об управляющей организации
/-------------------------\ /-------------------\
2.1. ОГРН* | | | | | | | | | | | | | | 2.2. ИНН** | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \-------------------/
2.3. Полное наименование
3. Сведения о заявителе
3.1. Фамилия, имя, отчество физического лица
/-------------------------------------------------------------------\
3.1.1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
3.1.2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
3.1.3. Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии) \-------------------------------------------------------------------/
/-----------------------\
3.2. ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
3.3. Сведения о рождении
/---\ /---\ /-------\
3.3.1. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
3.3.2. Место рождения
3.4. Данные документа, удостоверяющего личность
/---\
3.4.1. Вид документа | | |
\---/
(код)
/-------------------------------------------------\
3.4.2. Серия и номер документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
3.4.3. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-----------------------------------------------------------------\
3.4.4. Кем выдан| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7120 1030 Стр. | | | |
\-----/
Форма N P16003
Лист А заявления
страница 2
3.5. Адрес места жительства
3.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)
/-----------\ /---\
3.5.1.1. Почтовый индекс | | | | | | | 3.5.1.2. Субъект Российской Федерации | | |
\-----------/ \---/
(код)
3.5.1.3. Район Наименование района (улуса и т.п.)
(улус и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
3.5.1.4. Город Наименование города (волости и т.п.)
(волость и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
3.5.1.5. Населённый пункт Наименование населённого пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
3.5.1.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
/-------------------\ /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-------------------------------------------------------/
3.5.1.7. Дом Номер дома 3.5.1.8. Корпус Номер корпуса
(владение и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.)
/-------------------\ /---------------\ /-------------------\ /---------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/ \---------------/ \-------------------/ \---------------/
/---------------\ /---------------\
3.5.1.9. Квартира | | | | | | | | | Номер квартиры | | | | | | | | |
(комната и т.п.)\---------------/ (комнаты и т.п.) \---------------/
3.5.2. За пределами территории Российской Федерации
/-----\
3.5.2.1. Страна места жительства | | | |
\-----/
(код)
3.5.2.2. Адрес места жительства
/---------------------------------------\
3.6. Контактные данные 3.6.1. Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
3.6.2. E-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\
\-/штрих-код\-/ /-----\
7120 1047 Стр. | | | |
\-----/
Форма N P16003
Лист А заявления
страница 3
4. Я,_____________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)
подтверждаю, что:
- передаточный акт содержит положения о правопреемстве по всем обязательствам прекратившего
деятельность в результате реорганизации в форме присоединения юридического лица в
отношении всех его кредиторов;
- все кредиторы прекратившего деятельность присоединённого юридического лица уведомлены в
письменной форме о реорганизации;
- сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны.
Мне известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных сведений,
я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических
лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:
/-\ 1 - выдать заявителю
| | 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
\-/ 3 - направить по почте
Подпись заявителя* ______________________________
5. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке
5.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является
/-\ 1 - нотариус
| | 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
\-/ 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия