Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Письмо Пенсионного фонда Российской Федерации от 25 октября 2011 г. N ЛЧ-28-25/12290 "О направлении примерных форм заявлений НСУ"
Пенсионный фонд Российской Федерации в целях реализации положений Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и на основании Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 328 направляет примерные формы заявлений об отказе от получения, о предоставлении (о возобновлении предоставления) набора социальных услуг (социальной услуги).
Соответствующая постановка задач на доработку программно-технических комплексов будет доведена до разработчиков программного обеспечения Департаментом прикладного программного обеспечения.
Примерные формы заявлений об отказе от получения, о предоставлении (о возобновлении предоставления) набора социальных услуг (социальной услуги), направленные в отделения ПФР письмом Пенсионного фонда Российской Федерации от 21 декабря 2010 года N ЛЧ-28-24/13838 считать утратившими силу с 1 января 2012 года.
Приложение: на 9 л.
|
Первый заместитель |
Л.И. Чижик |
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
код региона ________________
код категории ______________
СНИЛС ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения набора социальных услуг
(социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
||
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
|
||||
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Кем выдан |
|
||||
Прошу учесть мой отказ от получения:
/--\
| |
| | набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2
\--/ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
/--\
| |
| | социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2
\--/ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
/--\
| |
| | социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1
\--/ статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
/--\
| |
| | социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2
\--/ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и прекратить его (ее, их) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной
денежной выплаты с 1 января 20__ года.
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на возобновление получения
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля
1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Подпись заявителя |
||
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному
документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные частью 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
|
|
|
|
|
| ||
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись работника (расшифровка подписи) |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр._____________________________________________________
принято
|
|
|
|
|
| ||
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись работника (расшифровка подписи) |
_____________________________________________________________________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
код региона ________________
код категории ______________
СНИЛС ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении набора социальных услуг
(социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
||
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
|
||||
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Кем выдан |
|
||||
Прошу предоставить мне:
/--\
| |
| | набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2
\--/ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
/--\
| |
| | социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2
\--/ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
/--\
| |
| | социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1
\--/ статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
/--\
| |
| | социальную услуг, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2
\--/ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной
выплаты с 1 января 20__ года
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля
1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Подпись заявителя |
||
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу
удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля
1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
|
|
|
|
|
| ||
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись работника (расшифровка подписи) |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр._____________________________________________________
Принято
|
|
|
|
|
| ||
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись работника (расшифровка подписи) |
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
код региона ________________
код категории ______________
СНИЛС
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной
услуги)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
||
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
|
||||
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Кем выдан |
|
||||
Прошу возобновить предоставление мне:
/--\
| |
| | набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2
\--/ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
/--\
| |
| | социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2
\--/ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
/--\
| |
| | социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1
\--/ статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
/--\
| |
| | социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2
\--/ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и направлять на его (ее, их) оплату часть суммы ежемесячной денежной
выплаты с 1 января 20__года.
Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля
1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Подпись заявителя |
||
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному
документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на отказ от получения
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999
года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
|
|
|
|
|
| ||
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись работника (расшифровка подписи) |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр._____________________________________________________
принято
|
|
|
|
|
| ||
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись работника (расшифровка подписи) |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Письмо Пенсионного фонда Российской Федерации от 25 октября 2011 г. N ЛЧ-28-25/12290 "О направлении примерных форм заявлений НСУ"
Текст письма официально опубликован не был