Приложение 1. Заявка (регистрационная карта) участника конкурса

Приложение 1

                                ЗАЯВКА                                   

                       (РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА)

                         УЧАСТНИКА КОНКУРСА

1 _______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

2 _______________________________________________________________________

                         (год и дата рождения)

3 _______________________________________________________________________

                   (организация, занимаемая должность)

4 _______________________________________________________________________

                        (ученая степень, звание)

5 _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (сфера профессиональных интересов)

6 _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (перечень публикаций, патентов, научно-технических разработок -

                            не более 5)

7 _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (контактные данные: почтовый адрес, телефон, e-mail)

Я (ФИО), направляю на конкурс на соискание премии Министерства  природных

ресурсов и экологии Российской Федерации  "Лучший  экологический   проект

года"   статью  (название    статьи)    (фото,   кино-,   видеоматериалы,

пояснительную записку) и не возражаю  против   частичного   или   полного

опубликования представляемых материалов. С условиями конкурса ознакомлен.

                           ______________________ ФИО

                             подпись заявителя