Приложение 2. Отзыв запроса (заявления) на предоставление государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

___________________________________

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

Физическое лицо:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

        (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

                        Отзыв запроса (заявления)

     Прошу прекратить рассмотрение запроса (заявления) от ______ N ___ на

предоставление  государственной  услуги  города  Москвы  "Предварительное

согласование предоставления земельного участка".

Подпись _______________ _______________________

                         (расшифровка подписи)

Дата _____________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________ _______________________

                         (расшифровка подписи)

Дата _____________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.