Приложение N 5. Акт на гидравлическое испытание трубопровода при техническом освидетельствовании (рекомендуемая форма)

Приложение N 5

                                   Акт

                   на гидравлическое испытание трубопровода

                      при техническом освидетельствовании

                             (рекомендуемая форма)

 г. _______________                                               "____"

                             _______ 20___ г.

 Объект ________________________________________________________________

 Мы, нижеподписавшиеся__________________________________________________

                                (наименование организации)

 _______________________________________________________________________

                            должность, Ф.И.О.)

 составили настоящий акт в том, что на участке от камеры N _____________

 до камеры N ________________________ трассы ___________________________

                                             (наименование трубопровода)

 _________________________________ длина участка:(_____) метров,  диаметр

 трубопровода   D=_______   мм   произведено   гидравлическое   испытание

 трубопровода  пробным  давлением  ____________ МПа    () в течение

 ________ мин. с  последующим  осмотром   при  давлении __________   МПа

(  ), давление создавалось (воздухом / жидкостью)

                                 ____________________

                                  ненужное вычеркнуть

 При этом обнаружено ___________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Трубопровод выполнен по проекту _______________________________________

 Чертежи N _____________________________________________________________

 Заключение ____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                      Лицо, производившее техническое освидетельствование

                            (лицо, ответственное за исправное состояние и

                                   безопасную эксплуатацию трубопровода);

                           представитель органа Государственного надзора;

                                      представитель сторонней организации

                                     ____________________________________

                                               (Ф.И.О., должность)

                 Представитель организации, эксплуатирующей тепловые сети

                                     ____________________________________

                                               (Ф.И.О., должность)

                                     ____________________________________

                                               (Ф.И.О., должность)

                                     ____________________________________

                                               (Ф.И.О., должность)