Приложение N 4. Акт визуального и измерительного контроля при наружном осмотре трубопровода (рекомендуемая форма)

Приложение N 4

 __________________________________________________________________

                        (предприятие, организация)

                        Акт N_______от__________20___г

                     визуального и измерительного контроля

                       при наружном осмотре трубопровода

                             (рекомендуемая форма)

 1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) _________________________

                                                       (номер)

 выполнен ______________________________________________________________

                       (визуальный, измерительный)

 контроль ______________________________________________________________

          (наименование и размеры контролируемого объекта, номер

 _______________________________________________________________________

                НТД, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)

 Контроль выполнен согласно ____________________________________________

                                   (наименование и (или) шифр ПКД)

 с оценкой качества по нормам __________________________________________

                                   (наименование и (или) шифр ПКД)

 2. При контроле выявлены следующие дефекты ____________________________

    (характеристика дефектов, форма, размеры, расположение или ориентация

 _______________________________________________________________________

               для конкретных объектов, номера фотографий)

 3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Контроль выполнил _____________________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись)

 Руководитель работ по визуальному

 и измерительному контролю _____________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись)