Приложение N 3. Акт обследования объектов животноводства, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации (стихийного бедствия)

Образец
Приложение N 3

	СОГЛАСОВАНО			УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (отдела) по делам ГОЧС __________________________________ района _______________________________			Глава администрации ________________________ района _______________________________
(подпись)		(расшифровка подписи)	(подпись)		(расшифровка подписи)
" ___ " _______________ 20 -__ года м.п.			" ___ " _______________ 20 -__ года м.п.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ЖИВОТНОВОДСТВА, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ (СТИХИЙНОГО БЕДСТВИЯ)
N ____ от "__" _________ 20__ г.

1. Характеристика стихийного бедствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование, сроки, интенсивность,

            номер и дата метеосправки, прилагаемой к акту)

2. Полное наименование предприятия, учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полное название формы собственности,

             полное наименование предприятия, учреждения)

3. Сокращенное наименование предприятия

_________________________________________________________________________

                 (сокращенное название формы собственности

                       и предприятия, учреждения)

4. ИНН /ОГРН _____________/_______________

5. ОКВЭД ____________________

6. Юридический адрес

_________________________________________________________________________

                   (почтовый индекс и адрес согласно

                        учредительным документам)

7. Почтовый адрес

_________________________________________________________________________

                 (почтовый индекс и адрес фактического

                           местонахождения)

8.Комиссия в составе: председатель комиссии - зам. главы администрации

района __________________________________________________________________

руководитель хозяйства __________________________________________________

соответствующие специалисты хозяйства ___________________________________

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О)

представитель районной администрации ____________________________________

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О)

и другие заинтересованные лица __________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О)

9. В результате обследования комиссия установила гибель сельскохозяйственных животных и птицы,

Наименование животных и птицы по половозрастным группам	Количество животных
	общее поголовье, гол.	погибших или вынужденно убитых, гол.
1	2	3

10. Комиссия приняла следующее решение:

Произвести списание животных (птицы) согласно актам на выбытие (форма СП-54, либо форма 100);

другое (указать принятое решение).

11. Общая сумма материального ущерба составила _______ млн. руб.

12. Затраты, связанные с гибелью сельскохозяйственных животных покрываются:

- за счет собственных средств хозяйства _____________ млн. руб.

- за счет средств местного бюджета ________________ млн. руб.

13. В случае недостаточности или отсутствия собственных средств сделать запись с просьбой в вышестоящие инстанции.

Подписи членов комиссии:

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии

_________________________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)

МП