Приложение N 5. Акт обследования сельхозобъектов и объектов инфраструктуры, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации (стихийного бедствия)

Образец
Приложение N 5

	СОГЛАСОВАНО			УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (отдела) по делам ГОЧС __________________________________ района _______________________________			Глава администрации ________________________ района _______________________________
(подпись)		(расшифровка подписи)	(подпись)		(расшифровка подписи)
" ___ " _______________ 20__ года м.п.			" ___ " _______________ 20__ года м.п.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕЛЬХОЗОБЪЕКТОВ И ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ (СТИХИЙНОГО БЕДСТВИЯ)
N ____ от "__" _________ 20__ г.

1. Характеристика стихийного бедствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование, сроки, интенсивность,

               номер и дата метеосправки, прилагаемой к акту)

2. Полное наименование предприятия, учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (полное название формы собственности,

                 полное наименование предприятия, учреждения)

3. Сокращенное наименование предприятия

_________________________________________________________________________

                  (сокращенное название формы собственности

                          и предприятия, учреждения)

4. ИНН/ОГРН ___________/______________

5. ОКВЭД ________________________

6. Юридический адрес

_________________________________________________________________________

                     (почтовый индекс и адрес согласно

                          учредительным документам)

7. Почтовый адрес

_________________________________________________________________________

                   (почтовый индекс и адрес фактического

                             местонахождения)

8.Комиссия в составе: председатель комиссии - зам. главы администрации

района __________________________________________________________________

руководитель хозяйства

_________________________________________________________________________

соответствующие специалисты хозяйства ___________________________________

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О)

представитель районной администрации ____________________________________

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О)

и другие заинтересованные лица __________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О)

9. В результате обследования комиссия установила повреждение (разрушение) объекта, определила сумму ущерба:

-наименование объекта -

- общая характеристика объекта по конструктивным элементам:

Год постройки-

Балансовая стоимость-

Остаточная стоимость-

Сумма ущерба:

Общие размеры объекта-

Фундамент-

Стены и перегородки-

Перекрытия и покрытия-

Полы-

Проемы-

Крыша и кровля-

Прочие конструкции-

Внутренние инженерные сети-

Наименование поврежденного (разрушенного) объекта	Степень повреждения (разрушения)	По данным бухгалтерского учета			Сумма ущерба тыс. руб.
		Год постройки	Балансовая стоимость, тыс. руб.	Остаточная стоимость, тыс. руб.
1	2	3	4	6	7
_

Подлежат восстановлению; не подлежат восстановлению; другое

(указать)

10.Комиссия приняла следующее решение:

(принятое решение).

11. Общая сумма материального ущерба составила _______ млн. руб.

12. Затраты, связанные с повреждением сельхозобъекта и объекта инфраструктуры покрываются:

- за счет собственных средств хозяйства _____________ млн. руб.

- за счет средств местного бюджета ________________ млн. руб.

13. В случае недостаточности или отсутствия собственных средств, сделать запись с просьбой в вышестоящие инстанции.

Подписи членов комиссии:

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

МП

К акту прилагаются сметы с номером и датой составления на каждый поврежденный объект.