Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 апреля 2012 г. N 373н "Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и Порядка его составления" (утратил силу)
- Приложение N 1. Акт медико-социальной экспертизы гражданина
Приложение N 1. Акт медико-социальной экспертизы гражданина
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 17 апреля 2012 г. N 373н
Форма
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Федеральное медико-биологическое агентство
_________________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
АКТ N ______________
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ______
2. Дата освидетельствования _____________________________________________
3. Дата вынесения решения федерального учреждения медико-социальной
экспертизы ______________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
5. Дата рождения _____________________ ________________ __________
(число) (месяц) (год)
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места
пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать):
6.1. государство ________________________________________________________
6.2. почтовый индекс _____ 6.3. субъект Российской Федерации ____________
6.4. район ______________________________________________________________
/-\
6.5. населенный пункт ______ 6.5.1. городское поселение\-/6.5.2. сельское
/-\
поселение\-/
6.6. улица ______________________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 6.8. квартира _____
/-\
7. Лицо без определенного места жительства\-/
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
8.1. государство
8.2. почтовый индекс _______ 8.3. субъект Российской Федерации __________
8.4. район ______________________________________________________________
/-\
8.5. населенный пункт ______ 8.5.1. городское поселение\-/8.5.2. сельское
/-\
поселение\-/
8.6. улица ______________________________________________________________
8.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 8.8. квартира _____
9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
_________________________________________________________________________
Раздел II. Решение федерального учреждения медико-социальной
экспертизы
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких расстройств функций
организма:
10.1. нарушение психических функций _____________________________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ______________________________
10.3. нарушение сенсорных функций _______________________________________
10.4. нарушение статодинамических функций _______________________________
10.5. нарушение функций кровообращения __________________________________
10.6. нарушение функций дыхания _________________________________________
10.7. нарушение функций пищеварения _____________________________________
10.8. нарушение функций выделения _______________________________________
10.9. нарушение функций кроветворения ___________________________________
10.10. нарушение функций обмена веществ и энергии _______________________
10.11. нарушение функций внутренней секреции ____________________________
10.12. нарушение функций иммунитета _____________________________________
10.13. нарушения, обусловленные физическим уродством ____________________
11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий
жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание __________________________________________________
11.2. передвижение ______________________________________________________
11.3. общение ___________________________________________________________
11.4. ориентация ________________________________________________________
11.5. обучение __________________________________________________________
11.6. контроль за своим поведением ______________________________________
11.7. трудовая деятельность
12. Группа инвалидности _________________________________________________
13. Причина инвалидности ________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
/-\
14.1. инвалид по зрению \-/14.2. инвалидность вследствие поствакцинального
/-\
осложнения \-/
15. Инвалидность установлена на срок до "__" _____________20__ г.
16. Дата очередного освидетельствования _________________________________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое
время с ______ по ______ признана уважительной (неуважительной) (нужное
указать)
18. Инвалидность за прошлое время с ________ по ________ установлена (не
установлена) (нужное указать)
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
_________________________________________________________________________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования
установлена с _______________ по ______________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
_________________________________________________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в _____
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ________ по ___________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
_________________________________________________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в ______
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ________ по ___________
31. Дополнительные заключения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
32. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его
законному представителю по результатам проведения медико-социальной
экспертизы (нужное указать): /-\
32.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:\-/
серия ______, N ________, дата выдачи "__" ________________ 20__ г.;
32.2. индивидуальная программа реабилитации инвалида
/-\
(ребенка-инвалида):\-/
карта N ____ к акту освидетельствования N ___ от "__" _____ 20__ г.,
дата выдачи "__" ________________ 20__ г.;
32.3. справка о результатах установления степени утраты
/-\
профессиональной трудоспособности в процентах:\-/
серия _______, N _________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
32.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного
/-\
случая на производстве и профессионального заболевания:\-/
карта N _____ к акту освидетельствования N ___ от "__" _____ 20__ г.,
дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
/-\
32.5. справка об установлении причины смерти инвалида:\-/
N ____________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
/-\
32.6. справка о результатах медико-социальной экспертизы:\-/
N ____________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
33. Перечень документов, основные сведения, послужившие основанием для принятия решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)
|
N п/п |
Наименование документа, реквизиты документа |
Дата поступления |
Наименование организации, выдавшей документ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:
_____________________ ______________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________________ ______________ ____________________________
_____________________ ______________ ____________________________
_____________________ ______________ ____________________________
_____________________ ______________ ____________________________
Дата _____________
Руководитель бюро
(главного бюро, Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы: ________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.