Приложение 1. Извещение о нежелательной реакции (HP) на лекарственное средство или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта

Приложение 1

Извещение о нежелательной реакции (HP) на лекарственное средство или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о HP ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации:	ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: N амбулаторной карты или истории болезни____ /-\ /-\ Пол: | | M | |Ж \-/ \-/ Возраст: ___ Вес (кг): ___ /-\ Беременность | | Срок беременности __ недель \-/ /-\ /-\ /-\ Нарушение функции печени | |да | |нет | |не известно \-/ \-/ \-/ /-\ /-\ /-\ Нарушение функции почек | |да | |нет | |не известно \-/ \-/ \-/ Аллергия (указать на что):
/-\ /-\ /-\ Лечение:| |амбулаторное | |стационарное | |самолечение \-/ /-\ \-/ \-/ Сообщение: | |первичное \-/ /-\ | |повторное (дата первичного_____) \-/

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 1, предположительно вызвавшее HP
Международное непатентованное название (МНН)								Торговое название
Производитель					Страна			Номер серии
Показание к назначению		Путь введения			Разовая/Суточная доза	Дата начала терапии		Дата окончания терапии		Доза, вызвавшая HP
						/      /		/      /
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее HP
Международное непатентованное название (МНН)								Торговое название
Производитель					Страна			Номер серии
Показание к назначению		Путь введения			Разовая/Суточная доза	Дата начала терапии		Дата окончания терапии		Доза, вызвавшая HP
						/      /		/      /
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее HP
Международное непатентованное название (МНН)								Торговое название
Производитель					Страна			Номер серии
Показание к назначению		Путь введения			Разовая/Суточная доза	Дата начала терапии		Дата окончания терапии		Доза, вызвавшая HP
						/      /		/      /
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
МНН			ТН				Путь введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии		Показание
								/      /	/      /
								/      /	/      /
								/      /	/      /
								/      /	/      /
								/      /	/      /
Описание HP:											Дата начала HP: ____/____/____ Дата разрешения: ____/____/____
/-\ /-\ /-\ /-\ Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением HP? | |да | |нет | |ЛС не отменялось | |неприменимо \-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\ Отмечено ли повторение HP после повторного | |да | |нет | |ЛС повторно не назначалось | |неприменимо назначения ЛС? \-/ \-/ \-/ \-/
Предпринятые меры: /-\ | | Без лечения \-/ /-\ | | Отмена подозреваемого ЛС \-/ /-\ | | Снижение дозы подозреваемого ЛС \-/						/-\ | | Отмена сопутствующего лечения \-/ /-\ | | Лекарственная терапия \-/ /-\ | | Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое \-/ вмешательство) /-\ | | Другое, указать ____________ \-/
Лекарственная терапия HP (если понадобилась)
Исход: /-\ | | выздоровление без последствий \-/ /-\ | | улучшение состояния \-/ /-\ | | состояние без изменений \-/ /-\ | | выздоровление с последствиями (указать)_______ \-/						/-\ | | смерть \-/ /-\ | | не известно \-/ /-\ | | не применимо \-/
Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):
/-\ | | смерть \-/ /-\ | | угроза жизни \-/ /-\ | | госпитализация или ее продление \-/ /-\ | | клинически значимое событие (указать)______ \-/						/-\ | | врожденные аномалии \-/ /-\ | | инвалидность/нетрудоспособность \-/ /-\ | | не применимо \-/
Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с HP (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.