Приложение N 5. Форма Н-1 "Акт о несчастном случае на производстве"

Приложение N 5

Форма Н-1

  "УТВЕРЖДАЮ"

Главный инженер

(подпись, дата)

                                   АКТ N

                    о несчастном случае на производстве

ГАРАНТ:

См. форму Н-1 "Акт о несчастном случае на производстве", утвержденную Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73

                          (составляется в 4 экз.)

1. Название организации _________________________________________________

2. Адрес организации ____________________________________________________

3. Отрасль народного хозяйства __________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ табельный N _____________________

5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)________________________________________

6. Возраст ______________________________________________________________

7. Профессия (должность) _________________________________ разряд _______

8. Цех, в котором постоянно работает  пострадавший  (или  организация  по

п. 17 Положения) ________________________________________________________

9. Место происшествия несчастного случая ________________________________

_________________________________________________________________________

10. Фамилия мастера, на участке которого произошел несчастный случай ____

_________________________________________________________________________

11. Стаж работы пострадавшего ___________________________________________

    а) общий стаж работы по основной профессии __________________________

    б) стаж работы по основной профессии в данном цехе __________________

_________________________________________________________________________

    в) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

_________________________________________________________________________

12. Своевременно ли в  соответствии  с  инструкцией проходил пострадавший

инструктаж, обучение по технике безопасности:

    а) вводный инструктаж _______________________________________________

                                         (дата проведения)

    б) инструктаж на рабочем месте ______________________________________

                                         (дата проведения)

    в) повторный инструктаж _____________________________________________

                                         (дата проведения)

    г) обучение для работы с повышенной опасностью ______________________

_________________________________________________________________________

                             (дата проведения)

    д) аттестация _______________________________________________________

                                      (дата проведения)

    е) переаттестация ___________________________________________________

                                      (дата проведения)

13. Несчастный случай произошел в ______ часов ___ числа _________ месяца

________ года

14. Подробное описание обстоятельств несчастного случая _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Причины несчастного случая __________________________________________

16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:

Наименование мероприятий	Срок выполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

Акт составлен в ___ часов ___ числа _________ месяца ______ года ________

Начальник цеха (руководитель уч-ка) _____________________________________

Инженер по технике безопасности _________________________________________

Старший общественный инспектор __________________________________________

17. Последствия несчастного случая:

    а)  травматологические  последствия:  переведен на легкую работу, исход

    без инвалидности,  установлена  инвалидность  1,  2,  3  групп,  случай

    смертельный (нужное подчеркнуть)

Диагноз по больничному листу	Освобожден от работы (указать с какого по какое число)	Число дней нетрудоспособности (в рабочих днях)

    б) материальные последствия:

1. Выплачено по больничному листу __________________________________ руб.

2. Стоимость испорченного оборудования _____________________________ руб.

3. Стоимость испорченного инструмента ______________________________ руб.

4. Стоимость испорченного материала ________________________________ руб.

5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений _______________________ руб.

                                       Всего _______________________ руб.

         Начальник цеха (руководитель участка) ________________ (подпись)

                                                   "__" _________ 19__ г.

         Бухгалтер (цеха, участка) ____________________________ (подпись)

                                                   "__" _________ 19__ г.