Приложение N 5. Форма Н-1 "Акт о несчастном случае на производстве"

Приложение N 5

Форма Н-1

  "УТВЕРЖДАЮ"

Главный инженер

(подпись, дата)

                                   АКТ N

                    о несчастном случае на производстве

ГАРАНТ:

См. форму Н-1 "Акт о несчастном случае на производстве", утвержденную Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73

                          (составляется в 4 экз.)

1. Название организации _________________________________________________

2. Адрес организации ____________________________________________________

3. Отрасль народного хозяйства __________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ табельный N _____________________

5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)________________________________________

6. Возраст ______________________________________________________________

7. Профессия (должность) _________________________________ разряд _______

8. Цех, в котором постоянно работает  пострадавший  (или  организация  по

п. 17 Положения) ________________________________________________________

9. Место происшествия несчастного случая ________________________________

_________________________________________________________________________

10. Фамилия мастера, на участке которого произошел несчастный случай ____

_________________________________________________________________________

11. Стаж работы пострадавшего ___________________________________________

    а) общий стаж работы по основной профессии __________________________

    б) стаж работы по основной профессии в данном цехе __________________

_________________________________________________________________________

    в) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

_________________________________________________________________________

12. Своевременно ли в  соответствии  с  инструкцией проходил пострадавший

инструктаж, обучение по технике безопасности:

    а) вводный инструктаж _______________________________________________

                                         (дата проведения)

    б) инструктаж на рабочем месте ______________________________________

                                         (дата проведения)

    в) повторный инструктаж _____________________________________________

                                         (дата проведения)

    г) обучение для работы с повышенной опасностью ______________________

_________________________________________________________________________

                             (дата проведения)

    д) аттестация _______________________________________________________

                                      (дата проведения)

    е) переаттестация ___________________________________________________

                                      (дата проведения)

13. Несчастный случай произошел в ______ часов ___ числа _________ месяца

________ года

14. Подробное описание обстоятельств несчастного случая _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Причины несчастного случая __________________________________________

16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:

Наименование мероприятий

Срок выполнения

Исполнитель

Отметка о в