Приложение N 5
Форма Н-1
"УТВЕРЖДАЮ"
Главный инженер
(подпись, дата)
АКТ N
о несчастном случае на производстве
См. форму Н-1 "Акт о несчастном случае на производстве", утвержденную Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73
(составляется в 4 экз.)
1. Название организации _________________________________________________
2. Адрес организации ____________________________________________________
3. Отрасль народного хозяйства __________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________ табельный N _____________________
5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)________________________________________
6. Возраст ______________________________________________________________
7. Профессия (должность) _________________________________ разряд _______
8. Цех, в котором постоянно работает пострадавший (или организация по
п. 17 Положения) ________________________________________________________
9. Место происшествия несчастного случая ________________________________
_________________________________________________________________________
10. Фамилия мастера, на участке которого произошел несчастный случай ____
_________________________________________________________________________
11. Стаж работы пострадавшего ___________________________________________
а) общий стаж работы по основной профессии __________________________
б) стаж работы по основной профессии в данном цехе __________________
_________________________________________________________________________
в) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __
_________________________________________________________________________
12. Своевременно ли в соответствии с инструкцией проходил пострадавший
инструктаж, обучение по технике безопасности:
а) вводный инструктаж _______________________________________________
(дата проведения)
б) инструктаж на рабочем месте ______________________________________
(дата проведения)
в) повторный инструктаж _____________________________________________
(дата проведения)
г) обучение для работы с повышенной опасностью ______________________
_________________________________________________________________________
(дата проведения)
д) аттестация _______________________________________________________
(дата проведения)
е) переаттестация ___________________________________________________
(дата проведения)
13. Несчастный случай произошел в ______ часов ___ числа _________ месяца
________ года
14. Подробное описание обстоятельств несчастного случая _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Причины несчастного случая __________________________________________
16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:
|
Наименование мероприятий |
Срок |
Исполнитель |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акт составлен в ___ часов ___ числа _________ месяца ______ года ________
Начальник цеха (руководитель уч-ка) _____________________________________
Инженер по технике безопасности _________________________________________
Старший общественный инспектор __________________________________________
17. Последствия несчастного случая:
а) травматологические последствия: переведен на легкую работу, исход
без инвалидности, установлена инвалидность 1, 2, 3 групп, случай
смертельный (нужное подчеркнуть)
|
Диагноз по больничному листу |
Освобожден от работы (указать с какого по какое число) |
Число дней нетрудоспособности (в рабочих днях) |
|
|
|
|
|
|
|
|
б) материальные последствия:
1. Выплачено по больничному листу __________________________________ руб.
2. Стоимость испорченного оборудования _____________________________ руб.
3. Стоимость испорченного инструмента ______________________________ руб.
4. Стоимость испорченного материала ________________________________ руб.
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений _______________________ руб.
Всего _______________________ руб.
Начальник цеха (руководитель участка) ________________ (подпись)
"__" _________ 19__ г.
Бухгалтер (цеха, участка) ____________________________ (подпись)
"__" _________ 19__ г.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.