Приложение N 4. Инструкция по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

1. В первой строке заявления о назначении срочной пенсионной выплаты (далее - заявление) указывается наименование негосударственного пенсионного фонда, в который обратилось застрахованное лицо, полностью в именительном падеже.

2. В пункте 1 заявления указываются сведения о застрахованном лице, которому назначается срочная пенсионная выплата:

фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица указываются полностью в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;

в строке "Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования застрахованного лица;

в строке "Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии" указывается номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии застрахованного лица;

в строке "Принадлежность к гражданству:" пишется слово "гражданин" или "гражданка" в зависимости от того, в отношении кого заполняется данная строка, и указывается государство, гражданином (подданным) которого является застрахованное лицо. При наличии у застрахованного лица двойного гражданства сведения о принадлежности к гражданству указываются через запятую. В случае, если застрахованное лицо не является гражданином Российской Федерации и не имеет документов, подтверждающих наличие гражданства иностранного государства, то в данной строке указываются слова "лицо без гражданства";

сведения о проживании в Российской Федерации заполняются, если застрахованное лицо проживает на территории Российской Федерации:

- в строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства застрахованного лица, а в случае его отсутствия указывается слово "нет";

- строка "адрес места пребывания" заполняется, если застрахованное лицо имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства;

- в строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания застрахованного лица, а в случае его отсутствия указывается слово "нет";

- строка "адрес фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания застрахованного лица не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо застрахованное лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания;

- в строке "номер телефона" указывается номер телефона застрахованного лица;

сведения о проживании застрахованного лица за пределами Российской Федерации заполняются, если застрахованное лицо проживает за пределами территории Российской Федерации:

- в строке "адрес места жительства на территории другого государства:" на русском и иностранном (языке государства проживания) языках указывается полный адрес места жительства застрахованного лица на территории государства проживания;

- в строке "адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации" на русском языке указывается полный адрес места жительства застрахованного лица на территории Российской Федерации до выезда за ее пределы;

в строке "Наименование документа, удостоверяющего личность" указывается наименование представленного документа, удостоверяющего личность застрахованного лица (паспорт, вид на жительство или другой установленный законодательством Российской Федерации документ, удостоверяющий личность). Далее в соответствующих строках указываются серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, наименование органа, его выдавшего, а также дата и место рождения застрахованного лица в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность;

в ячейке "Пол" "муж." или "жен." делается отметка, соответствующая полу застрахованного лица.

3. Пункт 2 заявления заполняется дополнительно к пункту 1 заявления в случае подачи заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты представителем (законным представителем недееспособного лица, организацией, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенным лицом):

в строке "Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)" путем подчеркивания одного из предложенных вариантов ответа уточняется характер (вид) представительства;

при заполнении строки "фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)" фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя указываются полностью в соответствии с документом, удостоверяющим его личность; для организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, указывается наименование организации в соответствии с учредительными документами юридического лица и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя;

сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания представителя заполняются в порядке, аналогичном заполнению указанных данных о застрахованном лице, предусмотренных пунктом 2 заявления, при этом для организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, в соответствующей строке указывается юридический адрес организации, строки "адрес места жительства", "адрес места пребывания" и "адрес фактического проживания" не заполняются;

в строке "Номер телефона" указывается номер телефона представителя (организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя);

в строке "Наименование документа, удостоверяющего личность представителя" указывается документ, удостоверяющий личность представителя (паспорт, вид на жительство или другой установленный законодательством Российской Федерации документ, удостоверяющий личность), далее в соответствующих строках указываются серия, номер, дата выдачи документа, наименование органа, его выдавшего;

в строке "Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя" указывается документ, на основании которого представитель осуществляет свои функции от имени и в интересах застрахованного лица (удостоверение об опеке или попечительстве, доверенность или другой установленный законодательством Российской Федерации, документ, подтверждающий полномочия представителя по осуществлению опеки или попечительства), далее в соответствующих строках указываются серия, номер документа (если данные реквизиты предусмотрены формой документа, подтверждающего полномочия представителя по осуществлению опеки или попечительства, представленного для подтверждения полномочий представителя), дата выдачи и наименование органа, его выдавшего.

4. В пункте 3 заявления указывается количество месяцев периода выплаты срочной пенсионной выплаты, которое не может быть менее 120 месяцев (10 лет).

В пункте 3.1 заявления указывается номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии застрахованного лица.

5. Пункт 4 заявления заполняется в случае, если застрахованному лицу назначена трудовая пенсия по старости либо страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости):

в строке "Мне назначена трудовая пенсия по старости с _____" указывается дата (число, месяц, год), с которой застрахованному лицу назначена трудовая пенсия по старости;

в строке "Мне назначена страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости) с _____" указывается дата (число, месяц, год), с которой застрахованному лицу назначена страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости).

6. Пункт 5 заявления содержит информацию, о которой предупреждается застрахованное лицо (его представитель).

7. В пункте 6 заявления указываются документы, прилагаемые к нему:

в графе "N п/п" указывается порядковый номер записи о наименовании документа;

в графе "Наименование документа" указываются наименования прилагаемых к заявлению документов. В случае, если представлены несколько документов с одинаковыми наименованиями, дополнительно к наименованию указываются уточняющие документ реквизиты (сведения): дата выдачи, номер, например, "справка о трудовом стаже от 09.11.1979 г. N 365".

8. В строке "С информацией, указанной в пункте 5 заявления, ознакомлен (а)":

в графе "Дата заполнения заявления" застрахованным лицом (его представителем) указывается дата заполнения заявления;

в графе "Подпись застрахованного лица (его представителя)" застрахованным лицом (его представителем)" ставится подпись, которой подтверждаются:

- достоверность указанных в заявлении сведений;

- факт ознакомления застрахованного лица (его представителя) с информацией, указанной в пункте 5 заявления;

в графе "Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)" указываются полностью фамилия и инициалы застрахованного лица или фамилия полностью и инициалы представителя застрахованного лица.

9. Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты (далее - расписка-уведомление) заполняется работником негосударственного пенсионного фонда, принявшим заявление от застрахованного лица (его представителя), кроме строки "Расписку-уведомление получил (а)", содержащей дату, подпись застрахованного лица (его представителя), расшифровку подписи, в двух экземплярах, один из которых выдается на руки застрахованному лицу (его представителю) или пересылается ему по почте.

10. В первой строке расписки-уведомления указывается наименование негосударственного пенсионного фонда, в которое подано заявление, полностью в именительном падеже.

11. В пункте 1 расписки-уведомления:

в строке "Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица полностью, в именительном падеже, в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;

в строке "страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования застрахованного лица;

в строке "поданное в интересах застрахованного лица его представителем" указываются фамилия и инициалы представителя застрахованного лица;

в строке "и документы, представленные с заявлением:" указываются документы, принятые одновременно с заявлением:

- в графе "N п/п" указывается порядковый номер записи о наименовании прилагаемого документа;

- в графе "Наименование документа" указываются наименования прилагаемых к заявлению документов. В случае, если представлены несколько документов с одинаковыми наименованиями, дополнительно к наименованию указываются уточняющие документ реквизиты (сведения): дата выдачи, номер, например, "справка о трудовом стаже от 09.11.1979 N 365";

- графа "Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)" заполняется при возврате документов застрахованному лицу (его представителю);

- в графе "дата возврата" указывается дата возврата документов застрахованному лицу (его представителю);

- в графе "Подпись застрахованного лица (его представителя)" ставится подпись застрахованного лица (его представителя) о получении документа;

строку "принял:" заполняет работник негосударственного пенсионного фонда:

- в графе "Регистрационный номер заявления" работником негосударственного пенсионного фонда, принявшим заявление от застрахованного лица, указывается регистрационный номер заявления;

- в графе "Дата приема заявления" работником негосударственного пенсионного фонда указывается дата приема заявления от застрахованного лица;

- в графе "Работник негосударственного пенсионного фонда" указываются подпись и фамилия полностью и инициалы работника негосударственного пенсионного фонда.

12. В пункте 2 расписки-уведомления указываются документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения срочной пенсионной выплаты:

в строке "Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее _____" указывается дата, не позднее которой должны быть представлены дополнительные документы для назначения срочной пенсионной выплаты;

в графе "N п/п" указывается порядковый номер записи о наименовании документа;

в графе "Наименование документа" указываются наименования документов (трудовая книжка, военный билет и др.).

13. В пункте 3 расписки-уведомления в строке "Расписку-уведомление получил (а)":

в графе "дата" застрахованным лицом (его представителем) указывается дата получения расписки-уведомления;

в графе "Подпись застрахованного лица (его представителя)" застрахованным лицом (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются:

- получение расписки-уведомления;

- получение разъяснения о том, какие документы необходимо представить дополнительно для назначения срочной пенсионной выплаты и в какой срок;

в графе "Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) указываются фамилия полностью и инициалы застрахованного лица или фамилия полностью и инициалы представителя застрахованного лица.

14. В пункте 4 расписки-уведомления отражается для сведения информация, указанная в пункте 5 заявления, с которой ознакомлено застрахованное лицо (его представитель).

15. Пункт 5 расписки-уведомления заполняется работником негосударственного пенсионного фонда при представлении застрахованным лицом (его представителем) дополнительных документов после приема заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты в порядке, предусмотренном для заполнения пункта 1 расписки-уведомления. При этом пункты 1, 2 и 3 расписки-уведомления не заполняются.

Строка "Последний документ представлен (дата)" заполняется в случае, когда дополнительно представленный документ является последним, необходимым для назначения срочной пенсионной выплаты, документом.