Приложение N 3. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

Приложение N 3

 

Форма

 

_________________________________________________________________________

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

 

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому

                    назначается срочная пенсионная выплата)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _____

_________________________________

Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _____________

_________________________________________________________________________

 

Принадлежность к гражданству:

_________________________________________________________________________

  (указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается

                       срочная пенсионная выплата)

 

Проживает в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

адрес места пребывания __________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

адрес фактического

проживания             __________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

номер телефона         __________________________________________________

 

Проживает за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства ________________

_________________________________________________________________________

              (указывается на русском и иностранном языках)

_________________________________________________________________________

 

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _______

_________________________________________________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

 

       /-\      /-\

Пол:   | | муж. | | жен. (сделать отметку в соответствующей ячейке)

       \-/      \-/

 

2. Представитель    застрахованного    лица    (законный    представитель

недееспособного  лица,  организация,  на  которую   возложено  исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)             (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя,

  отчество (при наличии) доверенного лица, наименование организации, на

   которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

 

Адрес места жительства     ______________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

Адрес места пребывания     ______________________________________________

 

_________________________________________________________________________

Адрес фактического

проживания                 ______________________________________________

 

_________________________________________________________________________

Юридический адрес

организации                ______________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

Номер телефона             ______________________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

 

3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение

_________________________________________________________________________

   (указывается количество месяцев периода выплаты срочной пенсионной

                             выплаты)

3.1. Прошу   в   составе   срочной  пенсионной  выплаты  учесть  средства

пенсионных накоплений,  учтенные  на пенсионном счете накопительной части

трудовой пенсии.

Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _____________

 

4. Мне назначена трудовая пенсия по старости с __________________________

                                                        (дата)

Мне назначена страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением

фиксированного  базового  размера  страховой  части  трудовой  пенсии  по

старости)

с __________________________

         (дата)

 

5. Я предупрежден:

о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты;

об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 49, ст. 7038) исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке;

об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.

 

6. К заявлению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа

 

С информацией, указанной в пункте 5 заявления, ознакомлен(а).

 

Дата заполнения заявления	Подпись застрахованного лица (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

 

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

 

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

 

_________________________________________________________________________

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)

 

1. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому

                 назначается срочная пенсионная выплата)

 

страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица ____,

поданное в интересах застрахованного лица его

представителем       ____________________________________________________

                          (указываются фамилия, инициалы представителя)

и документы, представленные с заявлением:

 

N п/п	Наименование документа	Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
		дата возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)

 

принял:

 

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Работник негосударственного пенсионного фонда
		подпись	расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

 

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не

позднее                                            ______________________

                                                          (дата)

 

N п/п	Наименование документа

 

3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте 5 заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты, ознакомлен (а).

 

Расписку-уведомление получил (а)

Дата	Подпись застрахованного лица (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

 

4. Для сведения:

Информация, указанная в пункте 5 заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты:

"Я предупрежден:

о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты;

об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке;

об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата".

 

5. К заявлению __________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому

                     назначается срочная пенсионная выплата)

регистрационный номер                   дата приема

заявления            __________________ заявления            ____________

 

страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного

лица                                                    _________________

 

дополнительно представлены документы:

 

N п/п	Наименование документа		Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
			дата возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)
Дата приема документов		Последний документ представлен (дата)
Подпись работника негосударственного пенсионного фонда		Расшифровка подписи работника негосударственного пенсионного фонда (фамилия, инициалы)

 

Расписку-уведомление получил(а)

 

Дата	Подпись застрахованного лица (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)