Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии стационару сложного протезирования на оплату дней пребывания инвалидов в стационаре

Приложение N 1
к Правилам предоставления в 2012 году
из федерального бюджета субсидий
федеральным государственным унитарным
протезно-ортопедическим предприятиям,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 12 марта 2012 г. N 214н

Заявка
на предоставление субсидии стационару сложного протезирования на оплату дней пребывания инвалидов в стационаре

                                                                                   /---------------\

                                                                                   |     Коды      |

                                                                                   |---------------|

                                                                       Форма по КФД|    0532001    |

                                                                                   |---------------|

                       на _________________год                                 Дата|               |

                                                                                   |---------------|

 Наименование федерального                                                         |               |

 государственного унитарного                                                       |---------------|

 протезно-ортопедического предприятия _______________________________       по ОКПО|               |

                                                                                   |---------------|

 Единицы измерения: тыс руб                                                 по ОКЕИ|      384      |

                                                                                   \---------------/

Наименование показателя	Код строки	Объем финансовых средств, всего	В том числе по кварталам
			I	II	III	IV
1	2	3	4	5	6	7
Оплата труда	010
Начисления на оплату труда	020
Медикаменты и прочие лечебные материалы	030
Продукты питания	040
Прочие расходные материалы и предметы снабжения	050

Форма 0532001 с. 2

1	2	3	4	5	6	7
Коммунальные услуги - всего	060
в том числе:
оплата отопления и горячего водоснабжения	061
оплата потребления электроэнергии	062
оплата потребления газа	063
Транспортные услуги	070
Услуги связи	080
Работы, услуги по содержанию имущества	090
Приобретение основных средств	100
Прочие текущие расходы	110
Итого расходов:	120

Справочно

Наименование показателя	Код строки	Значение показателя
1	2	3
Количество коек в стационаре, ед.	150
Количество койко-дней по плану	160
Штатная численность работников стационара, чел.	170

Руководитель ____________   _____________________ Главный бухгалтер___________ _____________________

               (подпись) МП (расшифровка подписи)                   (подпись)  (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ _______________________ _________________________ _____________________

                 (должность)       (подпись)            (расшифровка подписи)  (номер телефона)

"_____" _________________ 20____г.