Приложение N 3. Отчет об использовании субсидии на возмещение затрат стационара сложного протезирования на оплату дней пребывания инвалидов в стационаре

Приложение N 3
к Правилам предоставления в 2012 году из
федерального бюджета субсидий федеральным
государственным унитарным протезно-
ортопедическим предприятиям, утвержденным
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. N 214н

Отчет
об использовании субсидии на возмещение затрат
стационара сложного протезирования на оплату дней пребывания инвалидов в стационаре

                                                                                   /---------------\

                                                                                   |     Коды      |

                                                                                   |---------------|

                                                                       Форма по КФД|    0532124    |

                                                                                   |---------------|

                    на 1______________ 20_____ г.                              Дата|               |

                                                                                   |---------------|

 Наименование федерального                                                  по ОКПО|               |

 государственного унитарного                                                       |               |

 протезно-ортопедического предприятия ______________________________________       |               |

                                                                                   |---------------|

 Периодичность: квартальная, годовая                                               |               |

                                                                                   |---------------|

 Единицы измерения: руб                                                     по ОКЕИ|      383      |

 (с точностью до второго десятичного знака)                                        |               |

                                                                                   \---------------/

1. Неиспользованный остаток субсидий из федерального бюджета

Наименование показателя	Код строки	Остаток средств на начало года			Остаток средств на начало отчетного периода			Остаток средств на конец отчетного периода (года)
		всего	в том числе		всего	в том числе		всего	в том числе
			в которых отсутствует потребность	неисполненных возвратов		в которых отсутствует потребность	неисполненных возвратов		в которых отсутствует потребность	неисполненных возвратов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Неиспользованный остаток - всего	010
из него:
остаток текущего года	011
остаток прошлых лет	012

Форма 0532124 с.2

2. Движение средств, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета

Направление расходования средств	Код строки	Предусмотрено субсидии в соответствии с Соглашением от "____"______20____г. N_____	Получено субсидии		Произведено расходов		Возвращено в федеральный бюджет неиспользованных средств текущего года		Возвращено в федеральный бюджет неиспользованных средств прошлых лет		Восстановлено дебиторской задолженности прошлых лет
			за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Возмещение затрат	010

3. Детализация расходов на содержание стационара сложного протезирования

Наименование показателя	Код строки	Сумма - всего	В том числе по кварталам
			I	II	III	IV
1	2	3	4	5	6	7
Оплата труда	010
Начисления на оплату труда	020
Медикаменты и прочие лечебные материалы	030
Продукты питания	040
Прочие расходные материалы и предметы снабжения	050
Коммунальные услуги - всего	060
в том числе:
оплата отопления и горячего водоснабжения	061
оплата потребления электроэнергии	062
оплата потребления газа	063
Транспортные услуги	070
Услуги связи	080

Форма 0532124 с. 3

1	2	3	4	5	6	7
Работы, услуги по содержанию имущества	090
Приобретение основных средств	100
Прочие текущие расходы	110
ИТОГО РАСХОДОВ	120

4.Сведения о работе стационара сложного протезирования

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	С начала года
1	2	3	4
Количество коек, ед.	150
Количество койко-дней	160
Средняя длительность пребывания одного инвалида, дней	170

5. Список инвалидов, которым предоставлены услуги по протезированию

Фамилия, имя, отчество	Наименование, номер и дата документа, подтверждающего наличие медицинских показаний на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями	Наименование услуги
1	2	3
1.
2.
3.

Руководитель ____________   _____________________ Главный бухгалтер___________ _____________________

               (подпись) МП (расшифровка подписи)                   (подпись)  (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ _______________________ _________________________ _____________________

                 (должность)       (подпись)            (расшифровка подписи)  (номер телефона)

"_____" _________________ 20____г.