Приложение N 4. Отчет об использовании субсидии на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости

Приложение N 4
к Правилам предоставления в 2012 году из
федерального бюджета субсидий федеральным
государственным унитарным протезно-
ортопедическим предприятиям, утвержденным
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. N 214н

Отчет
об использовании субсидии на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости

                                                                                     /-------------\

                                                                                     |    Коды     |

                                                                                     |-------------|

                                                                         Форма по КФД|   0532125   |

                                                                                     |-------------|

                    на 1 ______________ 20____ г.                                Дата|             |

                                                                                     |-------------|

 Наименование федерального                                                           |             |

 государственного унитарного                                                         |             |

 протезно-ортопедического предприятия                                         по ОКПО|             |

                                                                                     |-------------|

 Периодичность: квартальная, годовая                                                 |             |

                                                                                     |-------------|

 Единицы измерения: руб                                                       по ОКЕИ|     383     |

 (с точностью до второго десятичного знака)                                          |             |

                                                                                     \-------------/

1. Неиспользованный остаток субсидий из федерального бюджета

Наименование показателя	Код строки	Остаток средств на начало года			Остаток средств на начало отчетного периода			Остаток средств на конец отчетного периода (года)
		всего	в том числе		всего	в том числе		всего	в том числе
			в которых отсутствует потребность	неисполненных возвратов		в которых отсутствует потребность	неисполненных возвратов		в которых отсутствует потребность	неисполненных возвратов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Неиспользованный остаток - всего	010
из него:
остаток текущего года	011
остаток прошлых лет	012

Форма 0532125 с.2

2. Движение средств, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета

Направление расходования средств	Код строки	Предусмотрено субсидии в соответствии с Соглашением от "___ "__________ 20___ г. N____	Получено субсидии		Произведено расходов		Возвращено в федеральный бюджет неиспользованных средств текущего года		Возвращено в федеральный бюджет неиспользованных средств прошлых лет		Восстановлено дебиторской задолженности прошлых лет
			за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Возмещение убытков	010

3. Сведения о предоставлении протезно-ортопедических изделий физическим лицам, имеющим медицинские показания на обеспечение этими изделиями

Категория лиц_______________________________________________________________________

                     (инвалиды, лица, не имеющие группы инвалидности)

Фамилия, имя, отчество	Код строки	Наименование, номер и дата документа-основания для обеспечения протезно-ортопедическими изделиями	Протезно-ортопедические изделия				Размер убытков, подлежащих возмещению (гр.7-гр.5)
			наименование	себестоимость	розничная цена	отпускная цена
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	010
2.	020
ИТОГО

Руководитель      __________________________        ___________________________

                             (подпись)         МП      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________________________        ___________________________

                            (подпись)                 (расшифровка подписи)

Исполнитель ____________________ _________________ _______________________ ______________________

                (должность)           (подпись)     (расшифровка подписи)      (номер телефона)

"_"_20_г.