Приложение N 2. Заявка на получение субсидии на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости

Приложение N 2
к Правилам предоставления в 2012 году из
федерального бюджета субсидий федеральным
государственным унитарным протезно-
ортопедическим предприятиям, утвержденным
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. N 214н

Заявка
на получение субсидии на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости

                                                                                     /-------------\

                                                                                     |    Коды     |

                                                                                     |-------------|

                                                                         Форма по КФД|   0532002   |

                                                                                     |-------------|

                            на ___________год                                Дата    |             |

                                                                                     |-------------|

                                                                                     |             |

                                                                                     |-------------|

                                                                                     |             |

                                                                                     |-------------|

 Наименование федерального                                                           |             |

 государственного унитарного                                                         |-------------|

 протезно-ортопедического предприятия ________________________________     по ОКПО   |             |

                                                                                     |             |

                                                                                     |             |

                                                                                     |-------------|

 Единицы измерения: тыс руб                                                по ОКЕИ   |     384     |

                                                                                     \-------------/

Наименование изделия	Код строки	Численность лиц, нуждающихся в предоставлении протезно-ортопедических изделий, чел	Количество протезно-ортопедических изделий для реализации по ценам ниже себестоимости, шт	Среднегодовая цена протезно-ортопедических изделий, руб	Сумма, необходимая для изготовления протезно-ортопедических изделий, руб	Количество протезно-ортопедических изделий со скидкой, шт		Стоимость протезно-ортопедических изделий со скидкой, руб		Потребность в возмещении убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий по ценам ниже себестоимости, руб
						70%	50%	70%	50%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Обувь ортопедическая - всего	010
в том числе:
обувь ортопедическая сложная, пар	011

Форма 0532002 с 2

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
обувь ортопедическая малосложная, пар	012
Обувь на протезы - всего	020
в том числе:
обувь на протезы, п/пара	021
ортопедические изделия, стельки	022
Протезы - всего	030
в том числе:
протезы нижних конечностей	031
протезы верхних конечностей	032
протезы грудных желез	033
Ортезы - всего	040
в том числе:
аппараты нижних конечностей	041
аппараты верхних конечностей	042
Корсеты	043
Туторы	044
Головодержатель	045
Бандажные изделия	046
Лифы	050
Чехлы на культи	060
Трости	070
Костыли	080
Прочие протезно-ортопедические изделия (с расшифровкой)	090
Итого:	100

Руководитель ____________   _____________________ Главный бухгалтер___________ _____________________

               (подпись) МП (расшифровка подписи)                   (подпись)  (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ _______________________ _________________________ _____________________

                 (должность)       (подпись)            (расшифровка подписи)  (номер телефона)

"_____" _________________ 20____г.