Приложение N 1. Форма журнала регистрации медицинских освидетельствований несовершеннолетних на наличие или отсутствие у них заболеваний, препятствующих их содержанию и обучению в специальном учебно-воспитательном учреждении закрытого типа органа управления образованием

_____________________________________________________________________

(полное наименование и адрес медицинской организации государственной или муниципальной системы здравоохранения)

Журнал
регистрации медицинских освидетельствований несовершеннолетних на наличие или отсутствие у них заболеваний, препятствующих их содержанию и обучению в специальном учебно-воспитательном учреждении закрытого типа органа управления образованием

Начат "____"__________20____г.           Окончен "____"_________20____г.

N п/п

Номер медицинского заключения

Дата выдачи медицинского заключения

Ф.И.О. несовершеннолетнего

Дата рождения несовершеннолетнего

Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление о проведении медицинского освидетельствования

1

2

3

4

5

6

Сведения о проведенном медицинском освидетельствовании

Заключение врачебной комиссии о результатах медицинского освидетельствования

Сведения о необходимых дополнительных консультациях врачей-специалистов и дополнительных обследованиях

Состав врачебной комиссии

Подпись ответственного лица

7

8

9

10

11