Приложение 11. Направление на исследование продовольственного сырья и продуктов животного происхождения, материала из объектов окружающей среды

Приложение 11
к МУК 4.2.3010-12

Направление
на исследование продовольственного сырья и продуктов животного происхождения, материала из объектов окружающей среды

1. Адрес и наименование учреждения, куда направляется проба (пробы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место отбора проб ____________________________________________________

3. Количество проб в общей упаковке _____________________________________

4. Наименование материала животного происхождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Дата и час забора материала животного происхождения __________________

6. Наименование материала и объекта окружающей среды, из которого взята

проба ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата и час забора материала из объектов окружающей среды

_________________________________________________________________________

8. Условия транспортировки ______________________________________________

9. Цель исследования ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наименование учреждения, должность, фамилия и инициалы лица,

направляющего пробу (пробы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

11. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год) _________

_________________________________________________________________________

12. Кто принял пробы ____________________________________________________

                               (Ф.И.О., занимаемая должность)

13. Адрес, по которому следует сообщить результаты бактериологического

исследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________