Приложение 10. Направление на исследование клинического материала

Приложение 10
к МУК 4.2.3010-12

Направление на исследование клинического материала

1. Адрес и наименование учреждения, куда направляется проба (пробы)

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________________

_________________________________________________________________________

Пол ____________, возраст ______ профессия, место работы ________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заболевания ________________________________________________________

Дата обращения за медицинской помощью ___________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Диагноз предварительный _________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Особенности эпидемиологического анамнеза _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:

- дата проведения _______________________________________________________

- какие использовались препараты ________________________________________

_________________________________________________________________________

- какая доза ____________________________________________________________

5. Вид материала, взятого для бактериологического исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Дата и час забора материала __________________________________________

7. Условия транспортировки ______________________________________________

8. Цель исследования ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наименование учреждения, должность, фамилия и инициалы лица,

направляющего пробу (пробы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (подпись)

10. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год) _________

_________________________________________________________________________

11. Кто принял пробы ____________________________________________________

                                (Ф.И.О., занимаемая должность)

12. Адрес, по которому следует сообщить результаты бактериологического

исследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________